張清君 茍麗 李利梅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科,河南鄭州450052)

手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要手段之一,而甲狀腺手術(shù)中采用的頭低肩高位是一種比較特殊的體位,要求患者肩背部墊高,頭部盡量后仰,達(dá)到下頦、氣管、胸骨接近直線,以利于術(shù)野最佳顯露,但這種體位易造成患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征:術(shù)中心率加快、血壓升高,甚至喉痙攣,術(shù)后頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。甲狀腺手術(shù)后體位綜合征的發(fā)生率為44.6%[1]。2006年1月～2009年1月我科對388例甲亢患者采取了圍手術(shù)期體位干預(yù),并對臨床應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的甲亢患者388例,男88例,女300例;年齡20～45歲,所有患者均給予盧戈氏液15滴,每天3次口服,時間為 7～10 d,術(shù)前3 d加用地塞米松10 mg,靜脈點(diǎn)滴,術(shù)前達(dá)到甲亢控制標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):無頸椎病、高血壓及胃病病史,手術(shù)均采用全麻,術(shù)中未使用止吐藥物,且患者知情同意。根據(jù)單雙住院號隨機(jī)分為訓(xùn)練組和對照組,訓(xùn)練組 200例,其中男性40例,女性160例,年齡21～50歲,平均年齡(45.32±8.76)歲,平均手術(shù)時間(110.25±6.74)min。對照組188例,其中男性48例,女性 140例,年齡 22～60歲,平均年齡(46.24±9.47)歲,平均手術(shù)時間(108.48±4.82)min。兩組患者性別、年齡、平均手術(shù)時間差異無顯著意義。

1.2 方法 入院后即給患者講解甲狀腺疾病的相關(guān)知識,體位訓(xùn)練的目的、意義等,同時給予心理安慰讓患者放松,并練習(xí)怎樣分散注意力。術(shù)前一周指導(dǎo)實(shí)驗組患者循序漸進(jìn)的練習(xí)頸部過伸體位:患者取仰臥位,雙肩下放軟枕墊高20～30 cm,充分暴露頸部,2次/d,根據(jù)病人的反應(yīng)和耐受不同,時間可逐漸延長至1.5～2.5 h/次;肩下枕頭根據(jù)情況逐步增厚,在鍛煉時囑患者精神放松,體位調(diào)整舒適,防止術(shù)前過度訓(xùn)練引起患者不適,造成對手術(shù)的恐懼心理。對照組施行術(shù)前常規(guī)護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后連續(xù)48 h觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,并記錄發(fā)生次數(shù)。術(shù)后頭部或頸部持續(xù)性疼痛超過3 h即為有頭痛。根據(jù)四點(diǎn)口述評分法觀察病人頭痛情況(Ⅱ度及以上視為陽性):(Ⅰ)無痛,(Ⅱ)輕微疼痛,(Ⅲ)中等度頭痛,(Ⅳ)劇烈頭痛。根據(jù)惡心嘔吐分度,以Ⅱ級以上作為惡心嘔吐分度標(biāo)準(zhǔn)(世界衛(wèi)生組織WHO標(biāo)準(zhǔn))分度,分0～Ⅳ度。0度:無惡心、嘔吐發(fā)生;Ⅰ度:有惡心,無嘔吐;Ⅱ度:惡心伴輕度嘔吐;Ⅲ度:劇烈嘔吐需進(jìn)一步治療;Ⅳ度:難以控制的嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,進(jìn)行卡方檢驗。

2 結(jié)果(表1,2)

表1 兩組患者惡心、嘔吐程度比較(例)

表2 兩組患者頭痛程度比較(例)

3 討論

甲狀腺手術(shù)中采用垂頭仰臥位,患者會因為頸部過伸位引起氣管牽拉出現(xiàn)呼吸不適,甚者出現(xiàn)氣喘、呼吸困難等現(xiàn)象,個別病人在術(shù)中因無法耐受該種體位而從手術(shù)床上坐起,既影響手術(shù)實(shí)施也易造成污染[2]。為了使患者在手術(shù)時能適應(yīng)垂頭仰臥位,增強(qiáng)患者的耐受能力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,使手術(shù)能順利進(jìn)行,有必要術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練。

甲狀腺體位綜合征是甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥。其發(fā)生因素有:(1)壓迫頸脊神經(jīng):在頸過仰的情況下,使椎間孔周圍韌帶變形內(nèi)突而壓迫頸神經(jīng)根,由于從頸2～7棘突由短到長,關(guān)節(jié)后仰的活動度相應(yīng)由大到小,使上頸段脊神經(jīng)根受壓迫較下段脊神經(jīng)明顯,臨床癥狀表現(xiàn)為頭頸部疼痛及壓迫膈神經(jīng)引起的惡心、嘔吐;(2)壓迫椎動脈:頭頸部過伸后,使穿過頸橫突孔的椎動脈受壓迫并可能發(fā)生痙攣使血流受阻,使腦組織處于缺血癥狀,臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛;(3)頸椎周圍組織疲勞損傷:在頸過伸的情況下,椎前肌肉和韌帶長時間處于持續(xù)或受擠壓狀態(tài),可因缺血疲勞而損傷,術(shù)后引起頭頸部疼痛;(4)頭后垂:引起頭部血流動力學(xué)改變而造成頭部不適;(5)缺血性枕大神經(jīng)炎:在頭過度后仰的情況下,枕大神經(jīng)在橫突間及筋膜穿出部位可受到持續(xù)性壓迫和牽拉,由此可致枕大神經(jīng)內(nèi)營養(yǎng)血管發(fā)生供血障礙,最終導(dǎo)致缺血性神經(jīng)炎而誘發(fā)頭痛;(6)手術(shù)中拉鉤向上過度牽拉:引起頸部神經(jīng)及其他組織的創(chuàng)傷等,致頭痛;(7)病人術(shù)前處于緊張和焦慮狀態(tài):使大腦皮層興奮和意志過程失調(diào),皮層血管運(yùn)動中樞失去平衡,腎上腺能活性增高致外周阻力增大,造成緊張性頭痛。

體位護(hù)理是甲狀腺手術(shù)護(hù)理的一項重要內(nèi)容,本研究通過對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前體位訓(xùn)練,有效地減少及減輕了患者術(shù)后頭痛、頭暈及惡心嘔吐等各項甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生。

[1]陳濤.甲狀腺術(shù)后頭痛原因淺析[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(3):460-461.

[2]鄭新玲,周文蘭.甲狀腺手術(shù)前體位鍛煉護(hù)理督導(dǎo)的重要性[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,23(12):1391.