代鐵榮 黃靜 任建容

(貴州省赤水市人民醫(yī)院,貴州赤水564700)

支撐喉鏡是進(jìn)行咽喉部疾病診治的常用手段,得到臨床醫(yī)務(wù)人員的高度重視,我科2000年10月～2008年9月在支撐喉鏡下行咽喉部手術(shù)342例,現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共342例,男201例,女141例,年齡19～72歲,其中聲帶息肉 294例,聲帶囊腫24例,聲帶小結(jié) 13例,喉乳頭狀瘤2例,鱗狀上皮非典型增生6例,喉癌2例,會(huì)厭囊腫 1例,以上均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 麻醉方式 342例均經(jīng)口或鼻作氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.3 結(jié)果(表1)

表1 342例患者并發(fā)癥發(fā)生情況例(%)

2 預(yù)防與護(hù)理

2.1 牙損傷 多發(fā)生與頸短、肥胖、喉頭突出患者;支撐喉鏡導(dǎo)入較困難;操作粗暴;以切牙為支撐點(diǎn)所致,常見切牙松動(dòng)、牙折、牙脫落。因此術(shù)中需用紗布?jí)|保護(hù),操作輕柔熟練,避免以牙齒為喉鏡的支點(diǎn),應(yīng)使喉鏡上提插入喉腔。該并發(fā)癥中老年患者較多見,術(shù)前醫(yī)護(hù)人員的告知是很必要的。

2.2 舌腭弓擦傷及撕裂 本組29例。多發(fā)生與頸短、肥胖患者;與麻醉過淺,肌肉松弛不夠,操作粗暴有關(guān)。因此術(shù)中應(yīng)操作輕柔熟練,麻醉充分,肌肉松弛可明顯減少該并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 舌麻木不適、舌運(yùn)動(dòng)障礙 此類并發(fā)癥往往伴有舌腭弓擦傷及撕裂,是因助手用力不當(dāng)、懸吊過高所致,引起的原因一是舌體過分受壓、局部血循環(huán)障礙所致;一是舌神經(jīng)走行于舌腭弓的深面下頜升枝的內(nèi)側(cè),受到過分牽拉而出現(xiàn)。一般在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),無(wú)需特殊處理。

2.4 會(huì)厭擦傷 此類并發(fā)癥較多見,常發(fā)生于頸短、肥胖、間接喉鏡下聲門顯露不好的患者。多因插入喉鏡時(shí)未緊貼根徐徐向下,喉鏡進(jìn)入角度不正確,直截戳傷咽后壁;或喉鏡未能越過會(huì)厭將其舌面損傷。動(dòng)作輕柔、把握好喉鏡插入角度是關(guān)鍵。

2.5 心律失常 麻醉過淺、支撐喉鏡刺激咽喉部是引起心律不齊、心搏徐緩、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥原因,其機(jī)制為主動(dòng)脈壓力感受器的傳入纖維在喉的深部經(jīng)喉返神經(jīng)、交通神經(jīng)及喉上神經(jīng)傳至中樞神經(jīng),由于支撐喉鏡對(duì)喉部的擴(kuò)張牽拉作用,刺激了這些神經(jīng)纖維,導(dǎo)致心率減慢,甚至停搏[2]。出現(xiàn)此類并發(fā)癥可立即放松支撐架,停止手術(shù),靜注阿托品,同時(shí)加深麻醉,情況緩解后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)前了解心臟情況、麻醉完全后再進(jìn)行手術(shù)是可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 聲帶粘連 本組1例。雙側(cè)聲帶前中份廣基型息肉樣病變,手術(shù)創(chuàng)面較大,術(shù)后治療護(hù)理不當(dāng)造成聲帶創(chuàng)面在愈合過程中瘢痕粘連。此類并發(fā)癥易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,術(shù)中完整切除病變、保持創(chuàng)面光滑,術(shù)后抗炎藥用量足、治療時(shí)間夠,護(hù)理人員督促患者作深呼吸活動(dòng),適當(dāng)用聲可以避免聲帶粘連的發(fā)生。

2.7 聲帶麻痹 出現(xiàn)這類并發(fā)癥是肌肉松弛不夠,喉鏡插過深,懸吊過緊,喉部受到過度牽拉引起。麻醉完全、動(dòng)作輕柔是預(yù)防此并發(fā)癥的關(guān)鍵。一般予以微波理療,口服中藥等治療后均能恢復(fù)。本組3例理療兩周后恢復(fù),1例理療配合口服中藥后一月恢復(fù)。

2.8 聲門關(guān)閉不全 本組2例均因聲帶組織切除過多造成。一是喉鏡插入過深、懸吊過緊,一是術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)不足,手術(shù)粗糙。此類并發(fā)癥往往愈后不佳。

2.9 術(shù)后復(fù)發(fā) 本組并發(fā)癥是將術(shù)后一月內(nèi)復(fù)發(fā)者列入手術(shù)并發(fā)癥。一例是出院兩周復(fù)查發(fā)現(xiàn),一例在出院一月復(fù)查發(fā)現(xiàn)。引起的原因一方面與抗炎不夠、醫(yī)護(hù)人員宣教不到位,另一方面患者未按醫(yī)囑注意聲休。此類息肉均為水腫型。術(shù)后禁聲1～2周,注意聲休1月,每時(shí)霧化吸入1～2次,連續(xù)一周是能夠避免此并發(fā)癥的。本組2例均急于出院后終日勞累所致。

綜上所述,良好的術(shù)前術(shù)后護(hù)理,熟練并正確地掌握手術(shù)基本功,對(duì)每項(xiàng)技術(shù)操作要求做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì),嚴(yán)格無(wú)菌操作,熟悉解剖,遵循微創(chuàng)原則,是可以減少支撐喉鏡手術(shù)并發(fā)癥的。

3 討論

支撐喉鏡下手術(shù)能發(fā)現(xiàn)其他診療方法容易忽視的病變,操作方便。具有便于掌握并能最大程度地保留病人的發(fā)音功能的特點(diǎn),是微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向[1]。但是由于操作護(hù)理不當(dāng)及其他原因可能引起并發(fā)癥,甚至引起醫(yī)療糾紛。術(shù)前做好患者心理和生理護(hù)理,向病人介紹手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后應(yīng)適當(dāng)用聲,避免聲帶疲勞,勸導(dǎo)戒酒戒煙,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,讓病員打消顧慮,有信心接受治療和配合。

[1]孫彥,李娜,楊松凱.耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)技巧[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:359-363.

[2]王玲.顯微支撐喉鏡下聲帶手術(shù)并發(fā)癥及其防治[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(1):37.