食管癌三維適形放療不同靶區(qū)勾畫的臨床觀察

舒中琴,于 波,顧小偉,夏林云

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院,江蘇江陰,214400)

食管癌三維適形放療是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外新開(kāi)展的一項(xiàng)精確放療技術(shù),旨在提高食管癌的局部控制率、減輕周圍正常組織器官的放射損傷。但是對(duì)食管癌三維適形放療照射靶區(qū)的范圍尤其是臨床靶區(qū)(CTV)的界定目前各放射治療中心有不同的意見(jiàn)。本文回顧性分析了本院2007年1月～2008年8月期間行根治性三維適形放療的食管癌62例,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共62例食管癌患者,均經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為鱗癌,隨機(jī)分為2組,其中靶區(qū)為預(yù)防性照射淋巴結(jié)引流區(qū)組的30例(預(yù)防組),不做預(yù)防性照射淋巴結(jié)引流區(qū)組32例(非預(yù)防組)。根據(jù)1981年MOSS提出的CT分期標(biāo)準(zhǔn),分期為Ⅰ～Ⅲ期,無(wú)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,2組患者均為首程根治性放療,放療前均無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病史,一般狀態(tài)PS評(píng)分(WHO/ECOG標(biāo)準(zhǔn))≤2分,可進(jìn)半流質(zhì),無(wú)穿孔征象,放療前均有食管吞鋇造影及CT檢查,無(wú)放療禁忌證,預(yù)防組30例,年齡41～70歲,平均 56.0歲,男 22例,女8例;病變長(zhǎng)度≤5 cm 19例,>5 cm 11例;病變部位頸部2例,胸部上段18例、中段8例、下段 2例;Ⅰ期3例、Ⅱ期18例、Ⅲ期9例。非預(yù)防組32例,年齡43～71歲,平均 55.3歲,男 24例,女8例;病變長(zhǎng)度≤5 cm 20例,>5 cm 12例;病變部位頸部2例,胸部上段 19例、中段 9例、下段 2例;Ⅰ期4例、Ⅱ期19例、Ⅲ期9例。2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)具有可比性。

1.2 治療方法

患者仰臥位,熱塑網(wǎng)狀體模固定,行CT掃描定位,層厚5 mm,掃描范圍為頸部及胸部,圖象信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(3DTPS),由醫(yī)生勾畫靶區(qū),并由2名高年資主治醫(yī)師確認(rèn),靶區(qū)包括GTV(腫瘤靶區(qū))、CTV及PTV(計(jì)劃靶區(qū)),GTV均為影像學(xué)上可見(jiàn)腫瘤,并參考胃鏡檢查提示,必要時(shí)在胃鏡下放置肽夾標(biāo)記。非預(yù)防組CTV1:在GTV前后左右方向均外放1.0 cm,上下方向各外放3.0 cm,并根據(jù)解剖屏障適當(dāng)調(diào)整;預(yù)防組CTV1:在GTV前后左右方向均外放1.0 cm,上下方向各外放3.0 cm,同時(shí)包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴引流區(qū),如鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、氣管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū);CTV2均在GTV前后左右方向均外放0.5 cm,上下方向各外放1.5 cm,并根據(jù)解剖屏障適當(dāng)調(diào)整,PTV1均為在CTV1的基礎(chǔ)上各外放0.5 cm,PTV2為在CTV2的基礎(chǔ)上各外放0.5 cm,同時(shí)勾畫出危及器官如肺、脊髓及心臟,處方劑量95%PTV1為50 Gy/25次后針對(duì)PTV2加量至60～66 Gy/30～33次,危及器官脊髓最大劑量≤45 Gy,肺的平均劑量(Dmean)≤13 Gy,照射劑量高于20 Gy的肺體積占兩肺總體積的百分?jǐn)?shù)(V20)≤28%,心臟的平均劑量小于40 Gy。物理師根據(jù)以上要求在3D-TPS上進(jìn)行計(jì)劃的設(shè)計(jì),通常為3～5野,由2名醫(yī)生確認(rèn)通過(guò)后制作整體擋鉛,并予以驗(yàn)證后開(kāi)始實(shí)施治療。期間在40～50 Gy后再次行CT模擬定位,并與原CT掃描圖象融合,根據(jù)食管的移位情況看是否重新勾畫CTV2。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

毒副反應(yīng)按RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷分級(jí)(0～4級(jí)),放療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)定義為急性放射性肺炎的發(fā)生時(shí)間。劑量均勻指數(shù)(HI)定義為D5/D95,D5及D95分別為5%及95%的PTV體積受照射的劑量,HI反應(yīng)靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性,越接近1均勻性越好[1]。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

全部病例均隨診2年以上,無(wú)1例失診,1、2年總生存率預(yù)防組為73.3%、50.0%,非預(yù)防組為68.8%、53.1%,2者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中預(yù)防組死亡15例,其中出現(xiàn)局部未控或復(fù)發(fā)占11例(73.3%),照射范圍相應(yīng)淋巴引流區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占1例(6.7%);非預(yù)防組死亡15例,其中出現(xiàn)局部未控或復(fù)發(fā)占12例(80.0%),照射范圍相應(yīng)淋巴引流區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占2例(13.3%),2者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 HI及肺組織受量

為減少肺組織的照射劑量,所有病例脊髓受量均為(45±1.0)Gy,結(jié)果顯示,預(yù)防組及非預(yù)防組HI分別為(1.19±0.11)及(1.13±0.08)(P<0.05),肺的V20、肺的平均劑量(Dmean)預(yù)防組為(24.8±3.1)%、(11.8±1.2)%,非預(yù)防組為(16.6±2.1)%、(10.2±1.1)%,肺的 V20兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),肺的平均劑量(Dmean)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 急性放射性肺炎發(fā)生率

2組≥2級(jí)放射性肺炎發(fā)生率預(yù)防組略高于非預(yù)防組,但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表1。

表1 2組放射性肺炎發(fā)生率比較

3 討 論

食管癌治療首選手術(shù),但因各種原因,能行根治性手術(shù)治療的患者僅占全部患者的1/4,放射治療是目前食管癌主要的、有效的治療手段,但多年來(lái)其治療效果不理想,5年生存率僅10%～15%[2],隨著放療技術(shù)的進(jìn)步,近年來(lái),開(kāi)展了食管癌的三維適形放療(3D-CRT),3D-CRT是一項(xiàng)精確放療技術(shù),能使腫瘤靶體積達(dá)到理想的處方劑量[3-4],但是如何勾畫食管癌腫瘤靶區(qū)在不同醫(yī)院、不同醫(yī)師有不同看法,在GTV的界定上無(wú)明顯差異,就CTV應(yīng)包括多大范圍,是否預(yù)防性照射相應(yīng)的淋巴結(jié)引流區(qū),各治療中心有不同的意見(jiàn)[5-6],目前亦無(wú)相關(guān)報(bào)道何種范圍的靶區(qū)勾畫更有優(yōu)勢(shì)。根據(jù)本組資料顯示,CTV是否預(yù)防性照射相應(yīng)的淋巴結(jié)引流區(qū),1年和2年的總生存率上2者差異無(wú)顯著性,與吳德華等[7-8]報(bào)道的結(jié)果相似。2者失敗的主要原因均為局部未控或復(fù)發(fā),但預(yù)防組照射野內(nèi)相應(yīng)淋巴引流區(qū)范圍出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)略低于非預(yù)防組。毒副反應(yīng)反面,預(yù)防組≥2級(jí)的放射性肺炎發(fā)生率略高于非預(yù)防組,這與預(yù)防組肺的V20顯著高于非預(yù)防組相對(duì)應(yīng),故在制定食管癌三維適形放射治療計(jì)劃時(shí),應(yīng)權(quán)衡肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)同局控率等之間的輕重關(guān)系,并作出相應(yīng)調(diào)整。本組資料還顯示預(yù)防組靶區(qū)劑量均勻性明顯差于非預(yù)防組,增加了靶區(qū)計(jì)劃設(shè)計(jì)的難度。

總之,食管癌3D-CRT是否預(yù)防性照射淋巴結(jié)引流區(qū)療效相似,但預(yù)防性照射淋巴結(jié)引流區(qū)可能增加肺組織的照射體積及劑量,發(fā)生放射性肺損傷的可能性增加。在勾畫食管癌3DCRT靶區(qū)時(shí),應(yīng)權(quán)衡肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)諸如年齡、一般狀況、是否接受化療及化療時(shí)間、是否吸煙、患者的基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)等,并根據(jù)綜合情況作出相應(yīng)取舍。

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