蔣 瑋,陳素蘭,張 楠,余 詠

手術(shù)室是外科診治和搶救病人的重要場所。由于工作性質(zhì)緊張、繁忙,病人病情危急,醫(yī)務(wù)人員接觸病人血液、體液、分泌物等感染源的幾率也明顯高于醫(yī)院其他科室,皮膚和黏膜接觸性感染成為手術(shù)室工作人員主要的職業(yè)感染方式。近年來,發(fā)達國家血源性病原體職業(yè)暴露的發(fā)生率已明顯下降,其主要經(jīng)驗是防護知識的普及和安全培訓(xùn),以及廣泛使用安全容器和器械[1]。了解我國大型醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)性暴露狀況,對探討手術(shù)室規(guī)范化管理模式具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 基本情況 我院是擁有1 200張床位的綜合性醫(yī)院,2008年6月—2009年6月的手術(shù)量為8 915臺。每年6月全院人員進行乙型肝炎、丙型肝炎、人類免疫缺陷病毒(HIV)自身免疫性疾病的血清學(xué)監(jiān)測。手術(shù)室設(shè)專人進行感染監(jiān)控和防護知識教育活動,所有工作人員按計劃進行乙型肝炎預(yù)防免疫。要求外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士在遭遇暴露污染后立即主動填寫《手術(shù)室接觸污染登記表》。專職人員需對已登記人員進行長期跟蹤監(jiān)測。

1.2 手術(shù)室接觸性暴露發(fā)生率的回顧分析 根據(jù)2008年6月—2009年 6月“手術(shù)室接觸污染登記表”的數(shù)據(jù)記錄,分析接觸暴露的特征性數(shù)據(jù),如暴露例數(shù)、類型、原因、部位、污染物感染狀態(tài)等。同時統(tǒng)計同期手術(shù)室內(nèi)各類醫(yī)務(wù)人員總數(shù)。

1.3 接觸性感染的知曉率和執(zhí)行率調(diào)查 采用問卷調(diào)查的方式分析 2008年6月—2009年6月外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士對手術(shù)室內(nèi)接觸性感染的知曉情況和防護性措施的使用情況,如口罩、護目鏡、雙層手套、鞋套、彎盤傳遞技術(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料使用χ2檢驗和Fisher檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接觸性暴露的發(fā)生率 共發(fā)生518起接觸性損傷,其中295起(57%)為醫(yī)生,223起(43%)為護士,醫(yī)生平均工作時間9.4年(3個月至33年),護士4.2年(1個月至 25年)。結(jié)果表明,手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員仍然存在較高的感染暴露風(fēng)險,暴露原因因工作性質(zhì)各不相同。外科醫(yī)生最常見的原因是縫合,其次是濺血;麻醉醫(yī)生最常見的原因是插管時病人嗆咳濺液;器械護士最常見的原因是清點和分類器械以及傳遞銳利器械,巡回護士以接觸病人的血液、尿液和口腔分泌物最為常見。詳見表1。

表1 手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員接觸性暴露情況分析

2.2 醫(yī)務(wù)人員接觸性感染知曉率和執(zhí)行率 收回518份調(diào)查問卷,包括295人次手術(shù)醫(yī)生和223人次護士,雖然有95人報告有接觸性污染史(72名手術(shù)醫(yī)生和 23名護士),但是僅有22%能及時報告,41%只在病人有乙型肝炎、丙型肝炎和HIV陽性時才報告;護目鏡、雙層手套、口罩的使用率非常低,只有9%被調(diào)查者常規(guī)使用“手不接觸”技術(shù),如使用彎盤傳遞尖銳物品、單手回套針頭等。詳見表2。

表2 手術(shù)室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員接觸性污染的知曉率和執(zhí)行率(n=518) %

3 討論

手術(shù)室醫(yī)護人員從事?lián)p傷性操作、接觸到銳器和污染物品、體液的機會較多,直接暴露于傳染源下的幾率更高[2],手術(shù)室內(nèi)的接觸性污染在我國大型醫(yī)院仍然存在較高的發(fā)生率。外科醫(yī)生和器械護士緊密接觸,交遞物品的空間狹小,通常認為外科醫(yī)生和器械護士在銳利物品的傳遞過程以及縫合中最易造成傷害,但是,本調(diào)查結(jié)果表明,醫(yī)生和護士損傷的原因各不相同,防止損傷的措施也應(yīng)有差異。

外科醫(yī)生的接觸性污染以針刺傷和噴濺最為常見。針刺最常發(fā)生于深部組織縫扎,而不是通常我們認為的皮膚縫合。雖然有人提議使用鈍圓針縫合,以提高安全性,降低損傷發(fā)生率,但很少有外科醫(yī)生采取這種方法,有必要給外科醫(yī)生強調(diào)使用鈍圓針的必要性。噴濺最常發(fā)生于血管意外損傷出血,包括腦外科手術(shù)的開顱階段。噴濺同時是麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生首要的接觸方式。由于對氣管插管病人通常采用保留自主呼吸的插管方式,或者在氣管拔管時病人的分泌物最易噴濺到醫(yī)生面部及眼睛[3]。

器械護士的損傷多出現(xiàn)在清點或整理器械時。器械護士常戴單層手套,手術(shù)結(jié)束后做上述工作時常已很疲勞,特別是近年手術(shù)量增加,工作強度增大,最容易發(fā)生銳器傷[4]。所以,除了要求戴雙層手套,有必要改變清點和整理器械的方式,如清點器械時手不接觸或清洗后清點。同時合理調(diào)配器械護士手術(shù)時間安排,以保持旺盛的工作精力。巡回護士的接觸性污染以體液為主,主要發(fā)生在擺置手術(shù)體位和處理標本過程,因此有必要強調(diào)巡回護士應(yīng)戴手套,污染后及時更換[5]。

調(diào)查還提示外科醫(yī)生和器械護士對保護性器具(如雙層手套、口罩、護目鏡)和防護性措施(如手不接觸技術(shù))的作用認識不足。在使用率上明顯低于Tarantora等[1]的報道。有些接觸源于手套破裂或術(shù)野噴濺,接觸到血液或體液,如果戴雙層手套或口罩以及護目鏡則可以完全避免[6]。另外,有報道表明手術(shù)室人員皮膚和黏膜與病人接觸的幾率為6.4%～50.0%。因此,可以設(shè)想有很多手術(shù)室人員在手術(shù)過程中雖然接觸了血液或體液,但并無知覺。手術(shù)病人很多感染乙型肝炎或丙型肝炎,HIV感染者也逐年增多。因此,手術(shù)室應(yīng)加強防護性措施的執(zhí)行力度,加強手術(shù)室人員的教育和培訓(xùn),改進器械安全性,如便攜式容器、一次性手術(shù)刀等,對特殊手術(shù)、特殊情況應(yīng)采取特殊的處理方式,只有這樣,才能徹底減少損傷發(fā)生。

[1] Tarantora A,Golliot F,L'Heriteau F,et al.Assessment of preventive measures for accidental blood exposure in operating theaters:A survey of 20 hospitals in Northern France[J].Am J Infect Control,2006,34:376-382.

[2] Berguer R,Heller PJ.Preventing sharps injuries in the operating room[J].JAm Coll Surg,2004,3:462-467.

[3] 鄧利平,江蘭英.手術(shù)部醫(yī)務(wù)人員銳器傷調(diào)查分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(5):688-689.

[4] 曹萍.手術(shù)室護士職業(yè)暴露與防護措施[J].全科護理,2010,8(4C):1100-1101.

[5] 周陽,李映蘭,鄭悅平.手術(shù)室護士銳器傷調(diào)查及標準預(yù)防的管理探討[J].中華護理雜志,2008,43(8):737-739.

[6] 謝紅珍,聶軍.國外護士銳器傷發(fā)生與防治研究概況[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué),2003,30(6):42-45.