孫 駿，吳晶濤，陳文新，沈德娟，孫繼全

（揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脂血癥在臨床上并不少見，且與關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折密切相關(guān)[1-2]。 本文對45例膝關(guān)節(jié)脂血癥的CT及MRI圖像資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對本病的影像學(xué)認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析45例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脂血癥的CT及MRI資料。其中男27例，女18例，年齡15～77歲，平均45歲。左膝關(guān)節(jié)14例，右膝關(guān)節(jié)31例。所有病例均為一側(cè)關(guān)節(jié)外傷，外傷后2h～4d內(nèi)行膝關(guān)節(jié)CT和MRI檢查。

1.2 檢查方法

CT檢查采用GE Light Speed 16層螺旋CT掃描機(jī)，被檢者取仰臥位，掃描范圍包括膝關(guān)節(jié)囊、髕上囊及鄰近關(guān)節(jié)骨端，管電壓120kV，管電流 240mA，層厚5mm，螺距 1.35，薄層重組層厚2.5mm、間距1.25mm。MRI檢查采用GE HDx Signa 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀，使用膝關(guān)節(jié)表面線圈，行矢狀面T1WI、T2WI及抑脂序列，橫斷面和冠狀面T2WI抑脂序列。 常規(guī)行 FSE T1WI（TR 520ms，TE 10.9ms）、FRFSE T2WI（TR 2180ms，TE 33.2ms）、T2WI脂肪抑制序列。 FOV 16mm×16mm，層厚4mm，層距1mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)外傷患者行CT和MRI檢查時，關(guān)節(jié)囊（髕上囊）內(nèi)有特征性單液-液平面或雙液-液平面積液表現(xiàn)，單液-液平面上層或雙液-液平面最上層CT為脂肪密度、MRI為脂肪信號即可診斷。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

45例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脂血癥中26例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊 （髕上囊）內(nèi)單液-液平面（圖1），上層表現(xiàn)為明顯低密度，CT值為-120～-45HU（平均 CT值為-78HU），下層表現(xiàn)為等密度，CT值為25～52HU（平均CT值為43HU）。19例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)雙液-液平面（圖 2a），上層為明顯低密度，CT值為-111～-60HU（平均CT值為-87HU），中層為稍低密度，CT值為14～23HU （平均CT值為18HU），下層為等密度，CT值為40～65HU（平均 CT值為 55HU）。

2.2 MRI表現(xiàn)

26例單液-液平面MRI上層表現(xiàn)為T1WI及T2WI高信號及抑脂像低信號，下層為T1WI等信號、T2WI等信號及抑脂像較高信號，上下兩層之間可見一條低信號的化學(xué)位移偽影（圖1b～1d）。19例雙液-液平面上層表現(xiàn)為T1WI及T2WI高信號及抑脂像低信號，中間層為T1WI低信號、T2WI高信號及抑脂像高信號，下層為T1WI等信號、T2WI等信號及抑脂像較高信號，上中兩層之間可見一條低信號的化學(xué)位移偽影（圖2b～2d）。

2.3 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟組織損傷情況

CT及MRI檢查明確45例膝關(guān)節(jié)脂血癥患者均存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中脛骨平臺粉碎性塌陷骨折24例，脛骨平臺撕脫骨折4例，股骨膝關(guān)節(jié)端骨折4例，髕骨骨折2例，脛骨平臺骨折合并股骨關(guān)節(jié)端骨折5例，脛骨平臺骨折合并腓骨小頭骨折4例，股骨膝關(guān)節(jié)端骨折合并腓骨小頭骨折1例，股骨膝關(guān)節(jié)端骨折合并腓骨小頭、髕骨骨折1例。此外，MRI檢查發(fā)現(xiàn)合并韌帶損傷21例，半月板損傷27例。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脂血癥概述

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脂血癥即創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)囊內(nèi)存在脂肪和血液，可發(fā)生在全身任何關(guān)節(jié)，是由Kling于1929年提出的，它最常見于膝關(guān)節(jié)，也可見于肩、肘及髖關(guān)節(jié)等[3]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后從骨髓腔或撕裂處骨膜組織溢出的脂肪和血液同時進(jìn)入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨和滑膜釋放一種酶阻止血凝塊的形成，使血液在滑液中不能很好的凝結(jié)[4]。脂肪組織的密度低，總是漂浮在上層，而富含血紅蛋白和鐵的高密度濃縮紅細(xì)胞與水樣密度血清間存在密度差，通過臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明血液靜止約3h后將分成血清和血細(xì)胞2層[4-5]。

因此，關(guān)節(jié)脂血癥和關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折密切相關(guān)，只要在創(chuàng)傷關(guān)節(jié)囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪就應(yīng)該進(jìn)一步檢查以尋找骨折，尤其是X線未能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折。本研究中45例膝關(guān)節(jié)脂血癥均存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可以認(rèn)為關(guān)節(jié)脂血癥是關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折的可靠間接征象，提示關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折時有高達(dá)100%的特異性。而Collrtti等[6]研究認(rèn)為脂血癥在所有關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折中約占40%，所以關(guān)節(jié)脂血癥提示關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折時具有較低的敏感性和高度特異性。

3.2 脂血癥的影像學(xué)表現(xiàn)

1939年Holmgern應(yīng)用仰臥位水平攝影技術(shù)首次顯示了脂-液層面，但是由于檢查技術(shù)的限制，早期將一些關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷（無關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折）關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血所致的血清-血細(xì)胞的液-液平面混淆為脂-液平面[7]。近年來關(guān)節(jié)脂血癥的CT、MRI應(yīng)用研究較多，它們評價關(guān)節(jié)內(nèi)液體成分較X線平片更加準(zhǔn)確，此外一些學(xué)者[8-9]用超聲診斷關(guān)節(jié)脂血癥，也取得了良好的效果。

本研究中由于血液和脂肪之間CT值差別＞100HU，而血清與血細(xì)胞之間的CT值也有15～50HU左右的差別，因此膝關(guān)節(jié)脂血癥CT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體密度不均勻、分層伴液-液平面，上層為極低密度的脂肪層，中間為低密度血清層，下層為中等密度的血細(xì)胞層。而單液-液平面時，只見上述的上、下2層。CT特別是多層螺旋CT可以通過薄層及多平面重組（MPR），清楚直觀的顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線、脂血癥及合并的軟組織損傷。

在MRI檢查中，脂肪、血液、血清及血細(xì)胞有著明顯不同的T1及T2弛豫時間，所以MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體信號不均勻，雙液-液平面上層為短T1長T2信號，中間層為長T1長T2信號，下層為等T1等T2信號，單液-液平面僅見上、下 2層。抑脂像上層高信號變?yōu)榈托盘?，使髕上囊內(nèi)高信號液體前緣由原來的膨隆狀變成平直狀[7]。MRI特別是超高場MRI不僅可以通過任意方位的掃描明確骨折線、骨髓水腫及脂血癥，而且能夠發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨、半月板及韌帶的損傷。

大多數(shù)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脂血癥在傳統(tǒng)X線上難以顯示，因?yàn)槿粘９ぷ髦袊?yán)格的水平位X線束用于膝關(guān)節(jié)檢查的不多；膝關(guān)節(jié)外傷后周圍軟組織腫脹，對比度減低；膝關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪和血液量不足，影響了脂血癥的檢出，以往研究[4]顯示只有在膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)存在10～20ml脂肪和80～100ml血液時傳統(tǒng)X線方能檢出脂-液平面。此外還不能準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折。超聲檢查是評價膝關(guān)節(jié)脂血癥的有效方法，能清楚的顯示幾種不同層面的液體，具有較高的敏感性和特異性，而且普及、操作簡便，無射線輻射，可動態(tài)觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)的脂肪漂浮及血細(xì)胞的沉淀。但缺點(diǎn)是由于軟組織的腫脹和患者的疼痛可影響脂-液平面的顯示[9]，此外，還不能顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及半月板、韌帶等的損傷。因此，CT和MRI較傳統(tǒng)X線和超聲具有明顯優(yōu)勢，能更好的顯示膝關(guān)節(jié)脂血癥的液-液平面和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是MRI檢查，應(yīng)該成為膝關(guān)節(jié)脂血癥檢查的首選方法。

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