鄧洪波

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 404000)

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折之一,治療方法較多,但療效不一,尤其對(duì)伴有骨質(zhì)疏松、復(fù)雜的不穩(wěn)定骨折的治療一直存在爭議。作者自2006年2月至2009年2月應(yīng)用蘇州蘇南捷邁德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折31例,效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男18例,女13例,年齡23歲～67歲,平均53.3歲,均為新鮮骨折。致傷原因:跌傷12例,交通事故傷15例,高處墜落傷4例。合并癥:腦傷 2例,脊柱骨折2例,尺橈骨折1例。根據(jù)Neer分型[1]:二部分骨折5例,三部分骨折20例,四部分骨折6例。傷后至就診時(shí)間 3 h至8 d。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全身麻醉。患者取仰臥位,患肩墊高。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路,經(jīng)胸大肌、三角肌間隙進(jìn)入,牽開肌肉,注意保護(hù)頭靜脈,必要時(shí)分離部分三角肌前部肌肉,將頭靜脈、部分三角肌前部肌肉牽向內(nèi)側(cè),三角肌牽向外側(cè)。不需剝離骨膜,清除血腫,顯露骨折斷端,直視下牽引復(fù)位。C形臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線好。選擇長度合適的國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板,上端距大結(jié)節(jié)尖端下0.5～1 cm,前方距結(jié)節(jié)間溝后緣約0.5～1 cm骨膜外放置接骨板,放置導(dǎo)向裝置及鉆頭導(dǎo)向器鉆孔,按測定長度選擇并擰緊鎖定螺釘。經(jīng)C形臂X線機(jī)透視,確認(rèn)骨折復(fù)位與固定的情況。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)靈活,無異物感及肩峰撞擊。沖洗切口,止血,修復(fù)關(guān)節(jié)囊,對(duì)有肩袖損傷者同時(shí)予以修補(bǔ)。置負(fù)壓引流管1根,逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染。24～48 h后拔除引流管。術(shù)后屈肘90°懸吊上臂固定于軀干。術(shù)后第3天開始肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展功能鍛煉,循序漸進(jìn),逐漸加大活動(dòng)范圍。

2 結(jié) 果

所有患者切口均Ⅰ期愈合。31例均獲得隨訪,時(shí)間9～45個(gè)月,平均15個(gè)月。無血管、神經(jīng)損傷及感染發(fā)生。X線片顯示復(fù)位效果滿意,骨折全部獲得愈合,骨折愈合時(shí)間6～12周,3個(gè)月內(nèi)骨折愈合28例,4個(gè)月愈合3例。無畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂等。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu)(大于90分)19例,占61.3%;滿意(80～ 89分)9例,占 29.0%;不滿意(70～79分)2例,占 6.5%;差(小于 70分)1例,占 3.2%;優(yōu)良率達(dá)90.3%。典型病例手術(shù)前、后X片檢查結(jié)果見圖1、圖2。

圖1 手術(shù)前X片檢查結(jié)果

圖2 手術(shù)后X片檢查結(jié)果

3 討 論

肱骨近端骨折比較常見,國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率占全身骨折的2.5%～5%。治療的主要目的是恢復(fù)無痛的、活動(dòng)范圍正常或接近正常的肩關(guān)節(jié)。根據(jù)Neer分型,一部分骨折無移位或輕微移位,保守治療可獲得滿意效果。二、三、四部分骨折因?yàn)橐莆幻黠@,常伴肩袖損傷,保守治療畸形愈合率較高,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能不佳,故多主張手術(shù)治療[2]。并盡可能做到:(1)盡可能的解剖復(fù)位;(2)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;(3)修補(bǔ)肩袖;(4)早期功能鍛煉[3-4]。傳統(tǒng)手術(shù)固定方式以克氏針、T形鋼板、三葉草形鋼板為主?？耸厢樄潭ㄇ防喂?術(shù)后需加用外固定,從而導(dǎo)致制動(dòng)時(shí)間長,延誤早期功能鍛煉,可造成患側(cè)肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬;而采用T形或三葉草形鋼板固定,術(shù)中須廣泛暴露,不僅會(huì)加重骨折周圍軟組織損傷、破壞血運(yùn)、增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死率[5],而且對(duì)于粉碎骨折固定效果較差,影響手術(shù)療效。黃強(qiáng)等[6]認(rèn)為,AO傳統(tǒng)的“T”形鋼板需廣泛的軟組織切開,對(duì)肩袖損傷較重,結(jié)節(jié)骨折的復(fù)位固定不準(zhǔn)確、不牢固,易影響肱骨頭血運(yùn),鋼板放置過高會(huì)引發(fā)肩峰撞擊,影響肩的外展功能。而且普通螺釘內(nèi)固定強(qiáng)度差,容易斷釘、拔釘,特別對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定不牢靠。

LPHP內(nèi)固定系統(tǒng)是在遵循骨折生物學(xué)固定(biological osteosynthesis,BO)理念以及肱骨近端局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性研究設(shè)計(jì)的新一代接骨板。它具有以下特點(diǎn):(1)鋼板采用解剖形的設(shè)計(jì),分左右式,體積小,厚度薄,基本無需塑形;(2)鎖定成角穩(wěn)定性,接骨板螺釘?shù)淖枣i定使之成為一個(gè)整體,結(jié)合成角穩(wěn)定性使之具有較強(qiáng)的抗拔出力及錨合力,大大降低了Ⅰ、Ⅱ期復(fù)位的丟失率,特別適用于骨質(zhì)疏松的患者,允許早期功能鍛煉;(3)縫合孔設(shè)計(jì)允許術(shù)中利用克氏針臨時(shí)固定骨折片以進(jìn)行精確復(fù)位,修復(fù)肩袖以及術(shù)后中和肌肉拉力,大大提高操作的簡單性;(4)鋼板遠(yuǎn)端采用的是結(jié)合孔的設(shè)計(jì),即遠(yuǎn)端螺釘可采用鎖定螺釘,也可采用拉力螺釘,手術(shù)中可根據(jù)具體情況靈活選用;(5)內(nèi)固定支架設(shè)計(jì),允許行骨膜外固定,最大限度保留了局部血供[7];(6)螺釘松動(dòng)的發(fā)生率更低。

國內(nèi)外學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用證明,LPHP明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)內(nèi)置物。Lungershausen等[8]通過對(duì)鎖定接骨板和傳統(tǒng)內(nèi)置物治療肱骨近端骨折2種方法的回顧性對(duì)比研究認(rèn)為,前者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳,特別在三部分骨折中,術(shù)后Neer功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張磊等[9]報(bào)道LPHP與傳統(tǒng)內(nèi)置物在手術(shù)效果、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間和輸血量方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盡管LPHP有很多優(yōu)點(diǎn),但其價(jià)格昂貴。相比而言,國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板具有價(jià)格低廉、設(shè)計(jì)合理、使用方便的優(yōu)點(diǎn),更適合基層醫(yī)院使用。本組31例患者術(shù)后隨訪優(yōu)良率達(dá)90.3%,無畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂等,與進(jìn)口LPHP效果相當(dāng),取得了較好的效果。

在應(yīng)用國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的手術(shù)過程中,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)骨折良好的復(fù)位是術(shù)后獲得優(yōu)良效果的前提。骨折復(fù)位應(yīng)注意盡量減少軟組織的剝離,以免損傷骨折血運(yùn)。術(shù)中通過旋轉(zhuǎn)肱骨,掀開與肩袖相連的骨折塊顯露骨折,經(jīng)過骨折間隙進(jìn)行牽引撬撥復(fù)位。肱骨頭可采用克氏針作為操縱桿進(jìn)行撬撥復(fù)位,并臨時(shí)固定。對(duì)于骨折塊,可在其邊緣鉆孔,再利用較粗的縫線進(jìn)行縫扎,復(fù)位效果較好,且不會(huì)阻擋螺釘?shù)臄Q入,亦不會(huì)妨礙接骨板的貼附。(2)國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板的放置應(yīng)距肱骨大結(jié)節(jié)頂端0.5～1 cm,距結(jié)節(jié)間溝后緣0.5～1 cm,以保證肩關(guān)節(jié)外展時(shí)不致發(fā)生肩峰撞擊并減少對(duì)肱二頭肌長頭腱的干擾。(3)必須通過導(dǎo)向器預(yù)鉆孔保持螺釘方向,使螺釘與接骨板準(zhǔn)確鎖定,否則自鎖結(jié)構(gòu)失效,釘板之間的角度穩(wěn)定性無法保證,可導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失以及內(nèi)固定取出困難。(4)術(shù)中應(yīng)注意螺釘長度,避免穿出肱骨關(guān)節(jié)面,建議使用C形臂X線機(jī)透視觀察螺釘在肱骨內(nèi)的位置和長度。固定肱骨近端螺釘一般不少于3～4枚。(5)肱骨近端骨折因系干骺端骨折,常涉骨質(zhì)疏松和植骨等問題。應(yīng)用國產(chǎn)肱骨近端鎖定接骨板的適應(yīng)證之一即為骨質(zhì)疏松患者,其成角穩(wěn)定特性可在疏松的骨質(zhì)中產(chǎn)生較強(qiáng)的錨合力,若復(fù)位良好,一般不需植骨。但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者以及骨嚴(yán)重缺損者,可考慮給予植骨,以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性,加快骨折愈合,有利于早期功能鍛煉。(6)盡早功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復(fù)非常重要的措施,尤其對(duì)于老年患者,不僅可以防止肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,獲得較好的活動(dòng)度,還可以有效地防止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、力量減退,維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最佳時(shí)間是術(shù)后3～10周內(nèi)。

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