喬 煜

（蘭州理工大學(xué)，甘肅 蘭州 730050）

衛(wèi)生公平問題分析與政策建議

喬 煜

（蘭州理工大學(xué)，甘肅 蘭州 730050）

在全面建設(shè)小康社會(huì)進(jìn)程中，衛(wèi)生公平不僅對(duì)最大程度發(fā)揮投資效率具有重要意義，而且衛(wèi)生公平本身也是全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)之一。運(yùn)用曼斯菲爾德的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，通過對(duì)我國衛(wèi)生公平現(xiàn)狀的分析，找出影響衛(wèi)生公平的制度因素，進(jìn)而提出以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平為目標(biāo)的政策建議。

衛(wèi)生公平；小康社會(huì)；制度因素

新的人類發(fā)展觀要求我們重新審視增長質(zhì)量，關(guān)注人力資本和環(huán)境資本，二者不僅成為可持續(xù)增長的重要因素，而且其本身直接構(gòu)成了人類福利。健康是人力資本的重要組成部分，對(duì)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生進(jìn)行投資是政府的基本職能。但研究表明，公共支出數(shù)量與其成果之間僅有微弱聯(lián)系，關(guān)聯(lián)度更高的則是公共資源投入的質(zhì)量和分布。根據(jù)曼斯菲爾德經(jīng)濟(jì)學(xué)中邊際效用遞減理論可知：面向低收入人群的公共衛(wèi)生投資可以更好地提高整體績效，增加人類福利。誠如1998年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者阿馬蒂亞森所言，每個(gè)公民獲得健康的機(jī)會(huì)應(yīng)被視為基本可行能力，不該被剝奪，這種基本可行能力對(duì)于低收入人群擺脫貧困是至關(guān)重要的[1]。在此，筆者引入衛(wèi)生公平概念，對(duì)我國衛(wèi)生公平的現(xiàn)狀進(jìn)行深入剖析，并提出全面建設(shè)小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的建議。

1 衛(wèi)生公平現(xiàn)狀分析

改革開放之后，經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度無法適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求，而新的醫(yī)療保障制度卻越來越遠(yuǎn)離衛(wèi)生公平軌道。2000年世界衛(wèi)生組織第53屆大會(huì)在《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》報(bào)告中，對(duì)全球191個(gè)成員國衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績作出量化評(píng)估，進(jìn)行排名。結(jié)論是：中國在財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性方面，位居尼泊爾、越南之后，排名188位（倒數(shù)第四），與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家之一[2]?？偟膩砜矗覈l(wèi)生不公平問題主要反映在以下2方面。

1.1 城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間分配失衡

第五次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國城鄉(xiāng)人口所占比例大約為36%和64%，但城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源所占比例剛好顛倒過來，城市占60%以上，而農(nóng)村所占比例不到40%。根據(jù)全國衛(wèi)生總費(fèi)用測算，1993年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的34.9%，1998年為24.9%，5年下降了10個(gè)百分點(diǎn)，平均每年以2個(gè)百分點(diǎn)的速度遞減。1998年全國衛(wèi)生總費(fèi)用為3 776億元，其中政府投入587.2億元，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占政府投入的15.8%，僅為92.5億元。1998年全國城市每千人醫(yī)院床位數(shù)為3.52張，而農(nóng)村每千人醫(yī)院床位數(shù)只有0.81張。公共衛(wèi)生資源分配和服務(wù)水平的地區(qū)差距也十分明顯，2002年我國每千人醫(yī)院床位數(shù)、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、每千人注冊(cè)護(hù)士數(shù)以北京最多，分別為6.31張、4.13人、3.40人；而貴州、安徽等地則遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到這一數(shù)目。

1.2 政府衛(wèi)生支出比例逐步下降

近幾年中國衛(wèi)生總費(fèi)用變化情況見表1。從表1可以看出，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從1980年的132.0億元飆升到2003年的5 150.3億元，上漲了39倍。同期，人均衛(wèi)生費(fèi)用也從13.4元上升至403.6元。從衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重來看，已超過了世界衛(wèi)生組織規(guī)定5.0%的最低標(biāo)準(zhǔn)和5.3%的世界平均水平，2003年達(dá)到了5.4%。與此形成鮮明對(duì)比的是，政府衛(wèi)生支出的絕對(duì)值雖有所增長，但無論是在財(cái)政支出中的比例還是在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例都呈不斷下降趨勢。同時(shí)，3項(xiàng)衛(wèi)生費(fèi)用（政府、社會(huì)、居民）在衛(wèi)生總費(fèi)用中的構(gòu)成發(fā)生了很大變化，在20年時(shí)間里，政府衛(wèi)生支出比例平均每年以1個(gè)百分點(diǎn)的速度下降，而居民衛(wèi)生支出比例平均每年以接近2個(gè)百分點(diǎn)的速度快速上升。政府在本應(yīng)承擔(dān)更多衛(wèi)生費(fèi)用中的缺位，對(duì)嚴(yán)重依賴健康等人力資源的貧困者極不公平[3]。

表1 近幾年中國衛(wèi)生總費(fèi)用變化情況

2 造成衛(wèi)生不公平的制度分析

2.1 政府缺位和越位

醫(yī)療服務(wù)具有特殊性，屬于不完全競爭市場，政府適當(dāng)管制是必要的。然而，中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革并沒有遵循醫(yī)療衛(wèi)生的基本特性，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的缺位和越位導(dǎo)致了“過度市場化”和“市場化不足”現(xiàn)象并存?！斑^度市場化”是指一些本該由政府提供的公共物品轉(zhuǎn)由市場提供，出現(xiàn)了市場失靈，加劇了衛(wèi)生不公平現(xiàn)狀。在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期，為了解決衛(wèi)生籌資和醫(yī)療成本控制問題，農(nóng)村衛(wèi)生、預(yù)防保健和疾病控制等公共服務(wù)在缺少公共資金支持的情況下被推向市場，進(jìn)行趨利性營業(yè)；藥品虛高定價(jià)一方面使“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為可能，另一方面也成為醫(yī)務(wù)人員收取藥品回扣等腐敗現(xiàn)象產(chǎn)生的根源?！笆袌龌蛔恪眲t指政府代位市場提供服務(wù)和資源，主要是指對(duì)城市大醫(yī)院的補(bǔ)助和某些私人保健服務(wù)的補(bǔ)貼。在這種體制下，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本高昂而效率極其低下，并且趨利性明顯。

2.2 公共財(cái)政體制不健全

公共財(cái)政是以滿足公共利益、尋求全社會(huì)福祉而進(jìn)行的政府收支活動(dòng)，主要用于投資市場失靈的公共物品和弱勢人群的轉(zhuǎn)移支付。然而，長期以來由于各級(jí)政府對(duì)經(jīng)濟(jì)政績合法性認(rèn)同有著強(qiáng)烈的路徑依賴，并且沒有相應(yīng)的配套改革措施或制度使政府關(guān)注的重心從經(jīng)濟(jì)建設(shè)轉(zhuǎn)移到公共事業(yè)上，在財(cái)政收入既定的情況下，對(duì)物質(zhì)資本的過度投資擠占了對(duì)人力資本的投資；特別是財(cái)政部門在沒有劃清政府和市場職能界限的基礎(chǔ)上制定制度，使得公共財(cái)政概念模糊且可操作性不強(qiáng)。

3 衛(wèi)生公平的政策建議

3.1 改革衛(wèi)生體制

具體而言，應(yīng)改變醫(yī)療服務(wù)基本由公立機(jī)構(gòu)壟斷的局面，實(shí)行真正意義上的醫(yī)院分類管理。2003年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，全國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96%，社會(huì)辦院僅占4%，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷局面沒有改變。應(yīng)該按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府承擔(dān)能力和人民基本醫(yī)療需求，科學(xué)確定保留多大規(guī)模的公立醫(yī)院，有多少現(xiàn)有的公立醫(yī)院可以轉(zhuǎn)制。制訂完整的區(qū)域衛(wèi)生計(jì)劃，將一部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制，由社會(huì)力量舉辦，允許民間資本、外資等進(jìn)入不同層次的醫(yī)療服務(wù)市場，為群眾提供不同層次的服務(wù)。政府則集中財(cái)力辦好一批公立醫(yī)院，通過加大投入、嚴(yán)格管理、轉(zhuǎn)換機(jī)制、明確政策，使其真正成為提供優(yōu)質(zhì)、低價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)的公益性醫(yī)院。政府辦立的醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持低收費(fèi)原則，不以盈利為目的，由國家控制醫(yī)務(wù)人員的工資總水平。公共選擇理論表明，政府有著自然追求利益最大化的傾向，政府衛(wèi)生行政部門不會(huì)自覺放棄對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，因而，制定更為周密的制度非常必要?？梢钥紤]由國有資產(chǎn)管理部門管理公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)，讓衛(wèi)生行政部門從國有衛(wèi)生資產(chǎn)代理人的角色中徹底解脫出來，僅履行宏觀調(diào)控職能和市場監(jiān)管職能。

3.2 創(chuàng)新投、融資體制

各級(jí)政府要按照建立公共財(cái)政體制的要求，加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付的力度，建立規(guī)范的農(nóng)村衛(wèi)生專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度，有針對(duì)性地解決農(nóng)村重大公共衛(wèi)生問題。具體來說，中央財(cái)政部門主要負(fù)責(zé)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基本公共衛(wèi)生投資、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重大科學(xué)研究、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的轉(zhuǎn)移支付等；省級(jí)財(cái)政部門主要負(fù)責(zé)省內(nèi)相對(duì)貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，基本公共衛(wèi)生投資、衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)投資等；地市、縣級(jí)財(cái)政部門將資源配置的重心轉(zhuǎn)移到農(nóng)村鎮(zhèn)、村2級(jí)和轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生體系建設(shè)。各級(jí)政府部門應(yīng)逐步取消對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼制度，改為對(duì)公立醫(yī)院按項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)貼，確定一個(gè)動(dòng)態(tài)的全國性公共物品服務(wù)包和針對(duì)省級(jí)特征的公共物品服務(wù)包，這些公共衛(wèi)生服務(wù)在基層主要通過公共財(cái)政購買的方式予以落實(shí)。

3.3 構(gòu)筑醫(yī)療保障制度

在城市，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的覆蓋面，可以考慮將有固定收入的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)范疇；對(duì)城市失業(yè)人員、貧困人群政府要設(shè)立醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，除了政府的經(jīng)常性投入外，積極鼓勵(lì)各類民間團(tuán)體、社會(huì)力量捐贈(zèng)。在農(nóng)村，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療保障制度，以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化。農(nóng)村醫(yī)療保障制度要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，不能搞一刀切。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，可建立大病風(fēng)險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的福利風(fēng)險(xiǎn)型合作醫(yī)療保障制度；而在經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，應(yīng)集中財(cái)力搞好大病保險(xiǎn)制度，防止因重大疾病導(dǎo)致人力資本極度惡化。

此外，政府還應(yīng)對(duì)貧困人群實(shí)施醫(yī)療救助，醫(yī)療救助的基金可來源于政府財(cái)政及各種社會(huì)團(tuán)體的捐贈(zèng)。通過各級(jí)財(cái)政部門的努力，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面實(shí)現(xiàn)均等化[4]。

[1]世界銀行.增長的質(zhì)量[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2001.

[2]聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署.2002年人類發(fā)展報(bào)告[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2002.

[3]雁翎.差異懸殊：中國衛(wèi)生保健事業(yè)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[J].中國改革，2002，（4）:6～8.

[4]袁菁華.衛(wèi)生公平——全面小康社會(huì)的政策選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004，（6）：13～16.

R197

A

1671-1246（2010）05-0134-02

甘肅省社科規(guī)劃項(xiàng)目“農(nóng)村社會(huì)保障立法面臨的法律問題”（0912ZSB143）