陳榮姣,莫國華,俸麗梅,張 靜

#臨床研究#

透析中動脈端輸液對血液透析充分性的影響1)

陳榮姣,莫國華,俸麗梅,張 靜

[目的]探討血液透析中動脈端輸液對血液透析充分性的影響。[方法]選取透析中脫水量少于800m L的腎衰竭病人38例,采用自身對照實驗比較,每例病人透析中輸液(實驗組)和透析中不輸液(對照組)各5次,兩種方法隔次采用,監(jiān)測病人每次透析的尿素清除指數(shù)(K t/V);復(fù)用機測定透析器復(fù)用后整體纖維血室容積(Tcv)。[結(jié)果]實驗組透析第1次～第5次K t/V和T cv都保持比較穩(wěn)定的數(shù)值,實驗組K t/V和Tcv均優(yōu)于對照組,透析器使用5次后兩組之間Kt/V、T cv值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]透析中動脈端輸液能保證透析器有效的T cv值,保持Kt/V值的穩(wěn)定,能有效地提高血液透析病人的透析充分性。

血液透析;輸液;尿素清除指數(shù);透析器復(fù)用

血液透析(HD)是終末期腎病病人維持生命的重要手段,透析不充分是導(dǎo)致這些病人存活率下降和生活質(zhì)量差的主要原因[1]。因此,充分透析是降低終末期腎病病人病死率和改善病人生活質(zhì)量的重要保證。臨床上有很多病人在血液透析中只需要清除毒素而不需要脫水或脫水量很少,而透析必須要設(shè)定超濾量。因此,研究在透析中給這些病人輸液來提高超濾量,探討其對血液透析病人透析充分性的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月)2009年10月在本院血液凈化室透析治療中脫水量少于800 m L的腎衰竭病人38例,所選病人乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒和艾滋病標志物檢測均為陰性,年齡25歲～80歲(58.37歲?14.09歲);原發(fā)病:慢性腎小球腎炎13例,高血壓腎病8例,梗阻性腎病5例,慢性間質(zhì)性腎炎3例,藥物性腎損害5例,狼瘡腎和多囊腎病各2例。采用一次性透析管路,金寶可復(fù)用透析器(Po ly flux6LR),面積為1.4 m2,預(yù)沖血容量115 m L,血流量230m L/m in～270m L/m in,均為碳酸氫鹽透析,透析液流量為500 mL/m in,肝素個體化抗凝,

每次透析4 h。病人均無感染、發(fā)熱和出血征象。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 病人均簽署知情同意書。38例病人采用自身對照實驗比較,每例病人透析中采用輸液(實驗組)和透析中不輸液(對照組)各5次,兩種方法隔次采用。實驗組透析中動脈端輸液1 000 m L,設(shè)超濾量=輸液量+本次透析需脫水量;

對照組透析中不輸液,設(shè)超濾量為本次透析需脫水量。均采用

Fessnius 4008 s透析機及OCM軟件,每次透析監(jiān)測尿素清除指數(shù)(K t/V,K為尿素清除率,t為透析時間,V為尿素分布的容積)。透析器復(fù)用采用佛山市容桂康宇達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的透析器自動復(fù)用機,每只透析器均經(jīng)過清洗、測試和消毒先后依次完成(如出現(xiàn)容積和壓力不合格,機器自動報警)。透析前預(yù)沖管路時先將透析器內(nèi)的消毒液排除,然后用生理鹽水

1 500m L沖洗并用殘留量試紙檢驗合格后再使用。

1.2.2 觀察指標 ①測定每個透析器復(fù)用完后總體纖維容積(Tcv):采用透析器自動復(fù)用機測得;②病人每次透析時的K t/V值。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,數(shù)據(jù)采用均數(shù)?標準差(x ?s)表示,組間比較采用配對t檢驗,P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組Kt/V透析第1次～第5次都保持在比較穩(wěn)定的水平,而對照組第1次、第3次差異不大,第5次以后有明顯的降低,透析5次后兩組之間K t/V值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表1。兩組透析器Tcv透析第1次、第3次差異不大,對照組第5次以后有明顯的降低,透析器使用5次后兩組之間T cv值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。38例病人有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐血壓下降、呼吸困難等首次使用綜合征,復(fù)用后透析器使用時無一例發(fā)生不良反應(yīng)。

表1 兩組透析不同次數(shù)K t/V值比較(±s)

表1 兩組透析不同次數(shù)K t/V值比較(±s)

組別 例數(shù) 第1次 第3次 第5次實驗組 38 1.29?0.14 1.29?0.11 1.28?0.11對照組 38 1.28?0.13 1.28?0.12 1.26?0.10 t值 0.488 0.740 2.516 P 0.629 0.464 0.016

表2 兩組透析不同次數(shù)透析器復(fù)用Tcv比較(±s)m L

表2 兩組透析不同次數(shù)透析器復(fù)用Tcv比較(±s)m L

組別 例數(shù) 第1次 第3次 第5次實驗組 38 101.61?3.00 100.53?2.46 100.39?2.80對照組 38 100.61?4.17 99.74?2.24 98.84?2.71 t值 1.399 1.609 2.659 P 0.170 0.116 0.012

3 討論

K t/V值作為衡量透析充分性的一個重要指標已為臨床廣泛采用,并作為調(diào)整透析處方的依據(jù)[2]。按照國際標準,要求維持性血液透析病人每次透析的K t/V65%,K t/V值1.2[3]。目前認為,K t/V值1.3者綜合病死率下降,臨床中常用OCM軟件動態(tài)監(jiān)測Kt/V進行評價。OCM軟件動態(tài)監(jiān)測的K t/V與常規(guī)方法計算的K t/V差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可作為臨床評價透析充分性的可靠指標[4]。Kt/V值受下列因素的影響[5]:①透析器對尿素的清除率;②尿素在體內(nèi)的分布容積;③每次透析后與透析前尿素氮的比值;?每次透析時數(shù);?每周透析次數(shù); ?每次透析的超濾量;?透析器對尿素的面積傳質(zhì)系數(shù);à殘余腎功能;á血流量等。在透析過程中,由于存在超濾,使溶質(zhì)對流清除增加,K t/V值可隨超濾而增加。因此,對透析中不需要脫水或脫水量少于800m L的病人,通過輸液來提高超濾量,不僅可以提高透析效果,而且還可保存病人的殘余腎功能和尿量。表1中,實驗組K t/V值第1次到第5次都保持在比較穩(wěn)定的水平,5次的總和明顯的高于對照組,Kt/V值越高表明尿素等小分子毒素清除越多,透析更充分,從而改善了病人的生活質(zhì)量和提高了存活率。

透析中動脈端輸液具有血流阻力小,透析器殘血少,不易形成蛋白覆蓋等優(yōu)點,既保證了透析器的有效容積和提高透析效果,而且還提高透析器復(fù)用次數(shù)。輸入的液體通過機器等量排出,所以不會增加人體水負荷。Tcv值是反映空心纖維透析器溶質(zhì)轉(zhuǎn)運能力的一個主要指標,只要保證足夠的血室容積,才能保證有效清除效能[6]。血液透析時由于血漿與透析膜接觸后,其中的蛋白質(zhì)、多肽、酶類等可被膜吸附,蛋白與纖維沉積于膜表面,微血栓形成阻塞了透析器毛細纖維,影響空心纖維的內(nèi)徑、容積等,透析器Tcv下降,導(dǎo)致有效清除面積和容積清除率的下降。另外,如血液黏滯度高,容易導(dǎo)致凝血,增加滯留層阻力,從而降低清除率。已有研究表明,透析過程中不予抗凝是導(dǎo)致透析不充分的危險因素之一[7]。由表1和表2可見,透析器使用5次后實驗組K t/V和T cv值均高于對照組?？赡苁莿用}端輸液,可以稀釋血液和管腔內(nèi)壁沉淀物,使管壁光滑,降低血液黏滯度,阻止血液有形成分附著形成血栓的作用,減少了纖維的細小阻塞,使透析器不易凝血,既保證了透析器的有效容積,提高了尿素等小分子毒素的清除率,而且實驗組透析器復(fù)用后的有效容積高于對照組。

可復(fù)用透析器的出現(xiàn)和中華醫(yī)學(xué)會制定5血液透析器復(fù)用操作規(guī)范6使我國的透析器復(fù)用規(guī)范可行。復(fù)用透析器具有降低首次使用綜合征[8]、提高生物相容性、降低透析成本和醫(yī)療垃圾等優(yōu)點。有研究證實,復(fù)用透析器對肌酐、尿素氮和磷的清除率與新透析器無差異[9]。長期觀察復(fù)用透析器并不增加死亡率。K/DOQ I血液透析充分性的指南要求,透析器總室容積少于基礎(chǔ)值的80%時,不應(yīng)再復(fù)用[10]。在本研究中,采用透析器復(fù)用機處理而使用的透析器均達到復(fù)用標準。38例病人中有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降、呼吸困難等首次使用綜合征,復(fù)用后透析器使用時無一例發(fā)生不良反應(yīng),所有病人未發(fā)生熱原反應(yīng)及菌血癥,未發(fā)生破膜現(xiàn)象,表明了透析器復(fù)用是安全、有效的。

綜上所述,透析中輸液可提高血液透析充分性和透析器復(fù)用有效容積。輸液過程中要加強觀察,液體輸完要及時關(guān)夾子,防止空氣誤入。

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Influence ofartery-end transfusion on adequacy of hemodia lysis during dialysis

Chen Rongjiao,M o Guohua,Feng Limei,et al
(A ffiliated Hospital of Guilin M edicalCollege,Guangxi 541001 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.34.013

1009-6493(2010)12A-3129-02

1)為廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳立項課題,編號:Z2008307。

陳榮姣(1964)),女,廣西壯族自治區(qū)平樂人,主管護師,大專,從事血液凈化護理研究,工作單位:541001,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;莫國華(通訊作者)、俸麗梅、張靜工作單位:541001,桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

2010-06-08;

2010-11-15)

(本文編輯 孫玉梅)