倪炯 劉芳蓀 程文漪

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2008年1月－2009年6月期間因陰道不規(guī)則流血來院就診, 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查, 并有病理診斷結(jié)果的子宮內(nèi)膜病變患者78例, 年齡35歲～72歲, 其中已絕經(jīng)者13例, 未絕經(jīng)者65例。

1.2 儀器與方法SIEMENS G50型彩色多普勒超聲診斷儀, 經(jīng)陰道探頭頻率7.5MHz?；颊吲趴瞻螂? 取膀胱截石位行經(jīng)陰道超聲檢查。以縱切、橫切面檢測(cè),常規(guī)檢查子宮大小、形態(tài)、肌層回聲、內(nèi)膜情況及宮頸、雙附件情況, 然后著重觀察內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜內(nèi)有無團(tuán)塊及其大小、形態(tài)、邊界及與肌層關(guān)系, 然后觀察病變處血流情況。

2 結(jié)果

78例子宮內(nèi)膜病變患者超聲診斷與病理診斷對(duì)照, 病理診斷子宮內(nèi)膜增生39例, 子宮內(nèi)膜息肉23例,子宮黏膜下肌瘤11例, 子宮內(nèi)膜癌5例。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷符合70例, 誤診8例, 診斷符合率89.7%。其中診斷子宮內(nèi)膜增生40例, 誤診3例, 診斷符合率92.5%; 診斷子宮內(nèi)膜息肉24例, 誤診2例, 診斷符合率91.7%; 診斷子宮黏膜下肌瘤11例, 誤診1例, 診斷符合率90.9%; 可疑子宮內(nèi)膜癌3例, 后經(jīng)病理證實(shí)。

3 討論

39例子宮內(nèi)膜增生患者, 臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或有數(shù)月停經(jīng)史。子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)多見于長(zhǎng)期無排卵者, 少數(shù)持續(xù)的雌激素刺激子宮內(nèi)膜, 致使內(nèi)膜增生過長(zhǎng)。經(jīng)陰道超聲檢查可顯示增厚甚至可達(dá)20mm～40mm, 呈梭狀[1]。但子宮內(nèi)膜變化是復(fù)雜的, 其超聲圖像與多種因素有關(guān), 如病人年齡、月經(jīng)周期、妊娠狀態(tài)、是否有激素治療等[2]。子宮大小正?；蛐螒B(tài)略飽滿, 內(nèi)膜增厚或不規(guī)則增厚, 回聲增強(qiáng)或回聲不均勻,內(nèi)見點(diǎn)狀低回聲或無回聲區(qū), 宮腔線居中,或?qū)m腔線迂曲但較整齊, 增生內(nèi)膜與子宮肌層分界清晰(見圖1)。超聲誤診3例, 1例病理診斷為子宮內(nèi)膜癌,該病例圖像上未見內(nèi)膜內(nèi)的明顯團(tuán)塊, 但回聲不均勻,且CDFI可測(cè)及血流信號(hào); 總結(jié)本例教訓(xùn), 作者認(rèn)為內(nèi)膜增生且局部探及較豐富血流信號(hào)者應(yīng)高度懷疑子宮內(nèi)膜癌。另2例病理診斷分別為子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤。

23例子宮內(nèi)膜息肉患者臨床表現(xiàn)大多不明顯或少數(shù)可月經(jīng)量多, 經(jīng)期延長(zhǎng)。子宮內(nèi)膜息肉是炎癥等因素的作用而形成, 由內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成的腫塊, 常有蒂向?qū)m腔內(nèi)突起。其聲像圖特征為: 子宮無明顯增大,宮腔線發(fā)生變形或消失; 息肉表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局限性增厚隆起, 呈中等回聲強(qiáng)度, 基層較窄, 或有蒂與之粘連。一般體積較小, 多在1cm以下, 最大可達(dá)5cm[3]（見圖2）。子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)可呈多發(fā)性息肉樣形態(tài); 子宮內(nèi)膜癌也可以息肉樣方式生長(zhǎng)。彩色多普勒血流成像檢測(cè), 超過1cm以上的的息肉, 基底部偶可見短棒狀血流信號(hào)。誤診2例中, 1例為子宮內(nèi)膜增生, 因其子宮內(nèi)膜局限性增生, 圖像類似局部息肉樣改變, 基底較寬。另1例病理診斷為子宮內(nèi)膜癌, 聲像圖顯示似息肉樣中等回聲團(tuán), 表面較光滑, 血流信號(hào)也不豐富, 故誤診。

11例子宮黏膜下肌瘤患者多有月經(jīng)量增多, 經(jīng)期延長(zhǎng), 嚴(yán)重者繼發(fā)貧血等臨床癥狀。子宮黏膜下肌瘤可部分突向?qū)m腔, 也可完全突向?qū)m腔, 有時(shí)形成長(zhǎng)蒂,達(dá)宮頸口[4]（見圖3）。誤診的1例病例, 病理診斷為子宮內(nèi)膜增生, 該病例聲像圖顯示內(nèi)膜增厚明顯, 局部回聲增強(qiáng), 呈團(tuán)塊樣隆起, 宮腔線迂曲。分析病變有無包膜是與黏膜下肌瘤鑒別的要點(diǎn)。

3例可疑子宮內(nèi)膜癌患者多為圍絕經(jīng)期婦女, 表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血。1例患者宮腔內(nèi)可見無回聲區(qū), 其內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則的中等回聲團(tuán), 邊緣不整齊, 似菜花狀,CDFI可探及豐富血流信號(hào), 動(dòng)脈流速曲線為低阻力型（見圖4）。另2例局限性內(nèi)膜癌多呈息肉樣或小菜花狀, 血流信號(hào)豐富; 此3例均較局限性, 且早期。隨著癌細(xì)胞在宮腔內(nèi)不斷增大, 并向肌層內(nèi)侵蝕, 子宮體積增大, 肌層回聲變得不均勻, 病灶局部回聲較正常肌層減低, 二者交界處回聲更低, 且形態(tài)不規(guī)則, CDFI顯示該處為擴(kuò)張的血管呈低阻力型[5]。

圖1 子宮內(nèi)膜增厚,回聲不均勻,內(nèi)見無回聲區(qū)圖2 子宮內(nèi)膜內(nèi)中等回聲突起(息肉)圖3 子宮黏膜下肌瘤圖4 子宮內(nèi)膜癌

臨床子宮內(nèi)膜病變主要依靠診斷性刮宮并病理檢查確診。診刮是一項(xiàng)傳統(tǒng)診斷異常子宮出血的方法。在宮腔鏡開展之前, 異常子宮出血的病人多采用此法除外子宮內(nèi)膜惡性疾病。但診刮為盲視手術(shù), 僅憑術(shù)者的感覺和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行, 易發(fā)生漏診。國(guó)外曾有報(bào)道, 即使有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生, 傳統(tǒng)型診刮漏診率亦高達(dá)10%～35%[6-7]。經(jīng)腹部超聲因受到肥胖、膀胱充盈度欠佳等因素影響, 往往造成子宮內(nèi)膜顯示不理想。近幾年興起陰道超聲檢查是子宮內(nèi)膜疾病的一種很好的診斷方法[8]。經(jīng)陰道超聲檢查, 不需充盈膀胱, 探頭直接放入陰道內(nèi), 距離子宮附件近、分辨力高、受干擾因素少[9]。雖然經(jīng)陰道超聲檢查的聲像圖表現(xiàn)并不能完全反映子宮內(nèi)膜病變的性質(zhì), 但它對(duì)子宮內(nèi)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床價(jià)值, 能為臨床醫(yī)生行診刮術(shù)前或?qū)π袑m腔鏡術(shù)前判斷患者的病情提供較準(zhǔn)確的輔助性資料。經(jīng)陰道超聲檢查無創(chuàng)傷, 無疼痛, 簡(jiǎn)便,可重復(fù), 易于被患者接受[10]。Shalev指出, 通過陰道超聲, 如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜與子宮肌層交界處有完整的結(jié)構(gòu), 子宮內(nèi)膜均質(zhì)性良好, 以及內(nèi)膜形態(tài)與月經(jīng)周期相符合, 就可排除宮腔鏡的檢查。經(jīng)陰道超聲檢查可作為宮腔造影和宮腔鏡檢查的初篩[11]。基于上述優(yōu)點(diǎn),經(jīng)陰道超聲檢查可以作為子宮內(nèi)膜病變的有效檢查方法之一。

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