劉文瑾

病例1 女, 91歲。因陣發(fā)性臍周疼痛1天伴嘔吐來院就診。查體: 腹部壓痛, 無反跳痛和肌衛(wèi), 未觸及包塊, 腸鳴音活躍, 可聞及氣過水聲。左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)局部刺痛和麻木感。腹部平片:中下腹結(jié)腸內(nèi)見較多積氣影, 未見明顯腸管擴(kuò)張及液平征象。急診CT平掃: 定位片（圖1a）顯示中下腹腸腔明顯積氣擴(kuò)張, 橫斷面（圖1b）顯示左側(cè)恥骨肌和閉孔外肌之間橢圓形囊性低密度影, 大小20mm×13mm大小。CT診斷: 左側(cè)閉孔疝伴小腸梗阻。

手術(shù)所見: 腹腔少量淡黃色滲液, 部分小腸嵌入左側(cè)閉孔, 近端小腸擴(kuò)張明顯, 閉孔內(nèi)肌薄弱形成4mm×6mm洞口。予以嵌頓部位小腸松解后未見明顯壞死, 手法復(fù)位后以腹膜修補(bǔ)關(guān)閉洞口。術(shù)后診斷: 左側(cè)閉孔疝伴小腸梗阻。

病例2 女, 90歲。無明顯誘因右下腹疼痛, 向右側(cè)腹股溝和大腿放射, 疼痛呈持續(xù)性, 無法緩解。查體:腹部壓痛, 無反跳痛和肌衛(wèi), 未觸及包塊。CT表現(xiàn): 右側(cè)恥骨肌和閉孔外肌間見30mm×20mm橢圓形低密度影（圖2a）, MPR（圖2b）示低密度影通過閉孔與盆腔內(nèi)小腸相連續(xù), 兩者間可見狹窄移行段, 小腸擴(kuò)張積液。CT診斷: 右側(cè)閉孔疝伴小腸梗阻。

手術(shù)所見: 小腸擴(kuò)張積液, 部分小腸嵌入右側(cè)閉孔, 閉孔疝環(huán)口約10mm, 近端小腸擴(kuò)張明顯, 松解疝囊,見嵌頓小腸水腫, 未見明顯壞死, 刺激后腸蠕動(dòng)尚存在,回納腸段, 修補(bǔ)疝環(huán)口。術(shù)后診斷: 右側(cè)閉孔疝伴小腸梗阻。

圖1 （a）定位片顯示中下腹腸腔明顯積氣擴(kuò)張;（b）CT橫斷面顯示左側(cè)恥骨和閉孔外肌之間橢圓形囊性低密度影（↑）。

圖2 （a）CT橫斷面顯示右側(cè)恥骨和閉孔外肌之間橢圓形囊性低密度影（↑）。（b）MPR顯示小腸疝入右側(cè)閉孔, 形成疝囊,兩者之間可見狹窄移行段（←）。

討論閉孔絕大部分被腱性閉孔膜覆蓋, 僅在閉孔膜外上緣和恥骨上支之間有一裂隙稱閉孔管, 斜向前內(nèi)下方連接盆腔與大腿內(nèi)收肌, 是閉孔神經(jīng)、血管自盆腔至大腿內(nèi)側(cè)的通道。閉孔管長(zhǎng)約2cm～3cm, 只能容納一指尖, 其管壁由骨質(zhì)和堅(jiān)韌的腱膜以及肌肉邊緣組成, 幾無伸展性。閉孔疝是通過閉孔管向股部突出的隱匿性腹外疝, 文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率僅占全部疝的0.05%～0.70%。大多見于較消瘦的老年婦女, 這與女性骨盆寬闊和該處組織萎縮有關(guān), 由于左側(cè)有乙結(jié)腸掩蓋, 右側(cè)閉孔疝通常多于左側(cè)。當(dāng)閉孔神經(jīng)受到突出的疝塊壓迫時(shí), 產(chǎn)生大腿內(nèi)側(cè)和膝部放射性疼痛, 在咳嗽、用力時(shí)加劇, 平臥、屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖部可使疼痛緩解甚至消失, 即Howship-Rowberg征, 是閉孔疝的一個(gè)臨床特征。

臨床上閉孔疝患者常以腸梗阻表現(xiàn)就診, CT診斷腸梗阻的依據(jù)是發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的近端腸管和塌陷的遠(yuǎn)端腸管之間的移行段, 仔細(xì)觀察移行段有助于梗阻水平的確定和原因的判斷。閉孔疝時(shí), CT可發(fā)現(xiàn)腸腔擴(kuò)張、積氣、積液, 相鄰腸管突然塌陷, 當(dāng)腸腔完全疝出閉孔管外口時(shí), 在恥骨肌深面與長(zhǎng)收肌間及閉孔外肌上、下束間可見疝囊; 疝內(nèi)容物可為小腸、結(jié)腸、膀胱、卵巢和輸卵管, 但以小腸多見; 表現(xiàn)為內(nèi)有積液的幽閉腸管, 閉孔疝時(shí)?？沙霈F(xiàn)小腸梗阻征象。CT能明確閉孔疝的存在及有無閉孔疝所致的腸梗阻。多層螺旋CT薄層掃描后處理能力明顯提高圖像質(zhì)量, MPR圖像后處理技術(shù)適用于全身各個(gè)系統(tǒng)組織器官的形態(tài)學(xué)改變; 對(duì)判斷病變性質(zhì)、侵及范圍、毗鄰關(guān)系的定位診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì), 可以直觀、具體地顯示疝本身的情況、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。閉孔疝雖為少見, 但由于閉孔缺乏伸展性, 極易發(fā)生嵌頓和絞窄; 而臨床術(shù)前確診率低, 選擇CT檢查, 術(shù)前診斷閉孔疝的準(zhǔn)確率顯著提高。Nishina認(rèn)為老年女性平片顯示小腸梗阻后, 應(yīng)行CT檢查以明確是否有閉孔疝。