黃德旺 黎 騁

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院 1消化內科;2病理科,梧州市 543002)

大腸息肉是臨床一種常見病、多發(fā)病,結腸鏡檢查及鏡下高頻電凝切治療是目前診治大腸息肉的首選方法,明確其性質需依靠病理診斷。我院自 2000年 1月至 2009年 12月行結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大腸息肉、應用高頻電凝切治療且治療前后均有病理診斷的患者 368例,總結治療經驗,對比治療前后病理診斷,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 368例患者中男 244例,女 124例,男女之比為 1.97∶1,年齡 10～89歲,平均年齡 58.3歲。單發(fā)息肉256例,多發(fā)息肉 112例,總共 536枚。息肉直徑≤1.0 cm205枚(38.3%),1.0～ 2.0 cm296枚(55.2%),>2.0 cm 35枚(6.5%)。息肉無蒂 98枚,亞蒂 294枚,長蒂 144枚。臨床多表現(xiàn)為血便、腹痛、腹瀉、便秘、腹脹、大便習慣改變等。所有患者常規(guī)行結腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)息肉則先行活檢送病理檢查,根據息肉大小、形態(tài)特征及病理結果等確定治療方案。息肉癌變者選擇外科手術治療,無癌變者征患者及家屬同意后行結腸鏡下高頻電凝切治療,治療時間選擇在病理出結果后 1～2周內進行。

1.2 治療方法 術前檢查血常規(guī)、凝血四項及心電圖,停用抑制血小板藥物等,排除禁忌證。應用硫酸鎂及溫開水清潔腸道,以排出大便呈水樣為佳。按息肉大小、形態(tài)及病理類型選取圈套器圈套的位置及電凝切方法:蒂長者可保留殘根約 0.5～1.0c m,蒂短者圈套于蒂與息肉交界處,盡量向息肉側靠,無蒂息肉套在基底稍上方。有蒂息肉且蒂部<2.0 cm者,直接用圈套器套住息肉上述位置,據息肉大小選擇電凝電切功率20～25 W,先電凝后電切,電凝至接觸點黏膜發(fā)白,緩慢逐漸收緊圈套器,再電切,見有白色煙霧,時間比約為 3∶2 s,如此反復直至切斷;息肉蒂部 >2.0 cm者,先用尼龍圈套器套扎基底部,再切除,電凝時間需較充分,電凝電切功率可用至25～30 W;息肉頭端較大無法套入,可分塊切除;息肉直徑<2.0 cm廣基息肉,首先在息肉基底部注射生理鹽水或1∶10 000腎上腺素使基底部隆起,套住后將息肉提起成天幕狀,后切除之。多部位多發(fā)息肉,按結腸解剖區(qū)域分段切除,最多一次切除 5枚,超過 5枚者間隔 3～4周后再進行第二次切除。切除后退鏡前需反復觀察殘端有否出血并盡可能吸凈腸腔內氣體,術后詳細告之注意事項。所有切除的息肉全部回收,整個息肉送檢病理。對于漏診癌變的息肉,據癌組織侵犯范圍決定是否需要作外科根除術或化療等。

2 結 果

2.1 536枚息肉均能在高頻電凝切方法下成功切除。術中術后并發(fā)少量出血 65例,術中發(fā)現(xiàn)出血即用高頻電凝治療,術后應用止血、消炎治療及臥床休息、禁食等綜合治療好轉;腹脹腹痛 168例,未作特殊處理自行緩解,無穿孔等嚴重并發(fā)癥。

2.2 536枚整個息肉回收送檢病理,回收率 100%。術前術后病理對照相符 396枚(73.9%),不相符 140枚(26.1%),其中漏診癌變 21枚(3.9%)。與術前病理結果比較見表 1。

表1 536枚息肉治療前后病理結果對比 (單位:枚)

二次病理總的相符率%=各類型病理相符總枚數/病理總枚數 =396/536=73.9%

注:其中腺瘤性息肉伴有不同程度異型增生及癌變者并入其原病理類型計。

2.3 癌變息肉 21枚均單一分布于 21例患者中,癌組織僅限于黏膜層者(m癌)5枚,切緣均無癌細胞殘留;癌組織突破黏膜剛達黏膜下者(s m1癌)7枚,其中 1枚切緣有癌細胞殘留;癌組織侵犯深度超過黏膜下 1/3者(s m2癌)9枚,其中 3枚切緣有癌細胞殘留。m癌5例切除后要求補做外科根治術 1例;s m1癌7例中 3例補做外科根治術,3例不做外科根除術而行常規(guī)化療,1例要求不追加任何治療。經隨訪,s m2癌 9例,均行外科根除術,術后結合常規(guī)化療 3例。共 12例在 1年內回院復查結腸鏡未見病變復發(fā)或進展,其余失訪。

3 討 論

大腸息肉系源自大腸黏膜上皮細胞過度生長而隆起于黏膜表面的病變,肉眼外觀如廣基、亞蒂或長蒂僅示其形態(tài),須待組織病理檢查才能確定其性質。組織學大體上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉,而腫瘤性息肉被公認為癌源性息肉,非腫瘤性息肉也可轉變?yōu)槟[瘤性息肉。腺瘤的大小、解剖部位、外形、病理組織學類型及異形增生程度等均是大腸腺瘤癌變的潛在因素。腺瘤直徑大小 >2 cm、組織類型為絨毛狀腺瘤、病理檢驗發(fā)現(xiàn)不典型增生以及形態(tài)學為廣基腺瘤的病變癌變率顯著增高[1,2]。故目前觀點多認為一旦發(fā)現(xiàn)息肉,應當及早切除,可有效地減少大腸癌的發(fā)生及其死亡率[3]。

隨著結腸鏡廣泛開展及治療技術不斷普及,結腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)大腸息肉最好的手段,能直觀地觀察到息肉的大小、形態(tài)及所處的解剖部位,且其最大的優(yōu)越性在于能行活檢病理、初步明確息肉的性質,指導治療方案的選擇。對于無癌變、癌變僅局限于黏膜下層的有蒂息肉或直徑小于 2 cm無蒂息肉者,有條件均可選擇鏡下高頻電凝電切治療[4]。該方法有效、安全、簡單、痛苦少、適應范圍廣、技術條件成熟,目前已成為大腸道息肉首選治療方法[2,5]。對于切除的息肉,應全部收集送病理檢查,作全瘤切片。因為在實施治療前,對息肉行活檢病理,只是得出一個初步的定性診斷,其只能反映病變的部分特性,并不能完全代表全貎,尤其是疑有癌變或不典型增生的腺瘤,病變多較局限,且內鏡活檢鉗夾的組織表淺,對病變深層的評價有限,往往不能作出“早期癌”的診斷[6],常有導致漏診誤診的發(fā)生。如T ayloy收集文獻中報道的 1 140例絨毛狀腺瘤中,鉗取活檢為良性、而切除后證實癌變者可占 23% ～80%[7];歐希龍等[8]報道對 54個息肉活檢及切除后病理對照,不相符 21個(38.9%),完全相符 17個(31.5%),漏診局部癌變 3個。本組對 536枚息肉做術前術后病理對照,不相符140枚(26.1%),相符 396枚(73.9%),其中漏診癌變 21枚(3.9%)。

對于癌變的息肉,病理醫(yī)師鏡下觀察時應注意癌細胞浸潤深度、分化程度、淋巴管或靜脈內有無癌細胞、癌組織與切緣的距離等。m癌和s m1癌在內鏡切除后可達根治目的,不用補做根治術,但 s m1癌應在內鏡切除術后行常規(guī)化療,而 s m2癌和切緣有癌組織存留者則應做根治術[9]。本組癌變息肉 21例中 m癌 5例,切除息肉后要求補做外科根治術1例;s m1癌 7例,其中 3例補做外科根治術,3例不做外科根除術而行常規(guī)化療,1例要求不追加任何治療。s m2癌 9例均行外科根除術,術后結合常規(guī)化療 3例。共 12例在 1年內回院復查結腸鏡未見病變復發(fā)或進展,其余失訪。對于癌變息肉治療后的隨訪,譚啟文等[10]認為應在 3個月內進行,腸鏡重點檢查息肉切除區(qū)域是否復發(fā)及有否新的病變。

我們認為,在普及開展內鏡下介入治療胃腸道息肉、注重治療方法及減少并發(fā)癥的同時,需重視術前常規(guī)的病理活檢及術后的全瘤病理送檢。單純憑內鏡下活檢病理診斷息肉的性質有一定的局限性、漏診性,有時甚至會延誤病情。發(fā)現(xiàn)息肉,應盡早切除,電凝切后整個息肉標本回收送檢病理是很必要的。術前術后以病理活檢結合分析,能較全面地確定病變的性質,指導臨床治療、判斷預后及隨訪等。

[1]劉惠民,王 蕾,吳文新.大腸腺瘤及其癌變的臨床病理分析[J].腫瘤防治研究,2009,36(3):232-234.

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[4]劉運祥,黃留業(yè).實用消化內鏡治療學[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:151-167.

[5]朱志華,梁 波,楊澤云.經內鏡高頻電凝切治療消化道息肉 53例[J].廣西醫(yī)學,2002,24(8):1236-1237.

[6]張亞歷.重視對胃腸病變的內鏡活檢診斷[J].中華消化內鏡雜志,2003,20(1):68-70.

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