雷練昌

(廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院,南寧市 530200)

隨著我國逐步進入老齡化社會,老年人膽囊疾病的發(fā)病率逐年增加,而老年人機體器官的功能逐漸衰退,對手術耐受性下降,手術風險較高。腹腔鏡膽囊切除術(L C)是一種微創(chuàng)術式,對患者影響較小[1]。我院對 30例老年良性膽囊疾病患者(>60歲)行 L C,并與同期 30例開腹膽囊切除術(O C)的老年患者資料進行對比分析,探討兩種術式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2005年 5月至 2009年 8月收治的30例行L C的老年良性膽囊疾病患者作為研究組,30例同期行O C的老年良性膽囊疾病患者作為對照組(O C組),所有膽囊疾病均經 B超證實。兩組患者術前均合并有一種或一種以上并發(fā)癥,心腦血管疾病包括卒中、高血壓、冠心病和心律失常等;肺部疾病包括慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病等;腹部疾病包括胰腺炎和肝硬化等。兩組年齡、性別、膽囊疾病類型、并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計學意義,見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前準備 術前針對老年患者的各種并發(fā)癥積極進行處理,如使用降壓藥控制血壓,胰島素調節(jié)血糖到合理水平,強心擴管藥物增強心功能,抗生素治療肺部疾患等,使患者能耐受手術。

1.3 手術方式 兩組患者均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉,L C組氣腹壓力控制在 10～12 m mH g。腹腔鏡手術采用四孔法切除膽囊;開腹手術取右上腹經腹直肌切口,常規(guī)方法切除膽囊。兩組患者術中嚴密監(jiān)測血壓、心律、脈搏及血氧飽和度等,術后均根據(jù)手術情況而決定是否留置腹腔引流管。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用S P S S13.0軟件進行分析。計量資料用±s表示,組間比較采用 t檢驗;計數(shù)資料用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果 兩組患者手術均順利完成,無 1例手術中發(fā)生死亡。L C組有 2例因粘連水腫嚴重或膽囊三角冰凍樣粘連而中轉開腹。L C組手術時間、術中出血量、住院時間、術后腸道功能恢復時間均較 O C組少,詳見表 2。

表2 兩組患者治療效果比較 (±s)

表2 兩組患者治療效果比較 (±s)

組別 n 手術時間(min)術中出血量(m l)住院時間(d)術后肛門排氣時間(d)L C組 30 77.5±24.6 61.7±25.8 6.0±1.8 1.3±0.6 O C組 30 97.2±28.3 120.5±45.5 12.5±4.2 3.8±2.7 t值 2.877 6 6.157 3 2.045 2 4.950 7 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 并發(fā)癥 L C組的術后并發(fā)癥包括膽漏 1例,肺部感染 2例,心率失常 1例,尿路感染 2例,并發(fā)癥發(fā)生率為 20.0%(6/30),O C組的并發(fā)癥有切口感染 2例,肺部感染 4例,麻痹性腸梗阻 1例,心率失常 3例,尿路感染 3例,膽漏 2例,并發(fā)癥發(fā)生率為 50.0%(15/30);兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.934 1,P=0.014 9)。

2.3 隨訪結果 所有患者均得到隨訪,平均隨訪時間(10.5±2.3)個月。隨訪期間患者恢復情況良好,未出現(xiàn)膽漏、切口感染等并發(fā)癥,未出現(xiàn)患者死亡。

3 討 論

隨著老年人重要生理器官功能衰退,心肺功能較差,其應激、代償、修復、愈合等能力均低,而且老年膽囊疾病常并發(fā)其他疾病,手術風險較大[2]。由于開腹手術對老年人均有不同程度的創(chuàng)傷,術后切口疼痛以及術后腹脹,使病人咳嗽、排痰受限,易發(fā)生肺部感染或肺不張等,這會造成手術后并發(fā)癥率增高[3]。L C為一種微創(chuàng)手術方式,已在基層醫(yī)院廣泛開展,其腹壁切口小、手術時間短、出血少,對生理功能干擾小,術后恢復快,老年患者手術的安全性較高[4,5]。本研究表明,與 O C術式相比,L C術式在手術時間、術中出血量、住院時間和術后腸道功能恢復時間均表現(xiàn)出較大的優(yōu)勢,說明該術式對于老年患者安全有效。此外,本研究有 2例患者需要中轉腹,這與老年患者病程長、長期反復發(fā)作、膽囊纖維化及周邊臟器粘連等有關。

通過本研究我們體會到加強老年患者 L C圍手術期處理是減少手術并發(fā)癥、提高手術成功率的重要保證。術前應詳細檢查,全面了解各重要生命器官功能,及時診治各種并發(fā)癥。高血壓患者血壓應控制于 160/100 mm H g以下;糖尿病患者血糖控制于 5.6～11.2 m mo l/L;減少肺部炎癥,術后鼓勵咳嗽、排痰;對伴有阻塞性肺部疾病患者,氣腹壓力甚至可控制在 8mm H g;心臟病人在術前積極治療,改善心臟功能;對較重的內科疾病,請?？漆t(yī)師協(xié)助治療,調整全身情況以達到最佳手術狀態(tài),減少手術風險。

此外,我們體會到手術中建立合適氣腹壓力對于手術順利完成非常重要,這是由于老年患者常常合并有心腦肺的疾病,機體儲備功能差,因此對氣腹壓力及C O2氣體的耐受性下降,容易導致 C O2潴留和高碳酸血癥[6]。所以在建立氣腹時充氣速度要緩慢,而且在能滿足手術操作空間和視野的前提下,盡可能降低氣腹壓力;對于合并有阻塞性肺部疾病的患者,氣腹壓力還要進一步降低,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外,由于老年人對手術耐受性差,術者的操作動作應盡量輕柔、快速,避免損傷臨近組織和縮短手術時間,同時要徹底止血,吸凈腹腔中的滲液。術者與麻醉師要密切配合,盡量縮短手術時間與麻醉時間,手術完成后要排盡氣體,減少C O2吸收。膽囊三角處理宜謹慎、可靠,若遇到難以鈍性分開的胃腸道與膽囊或Calot三角致密粘連、結構解剖不清或膽囊完整切除和膽囊三角分離困難的患者,應及時中轉手術,不要強求完成 L C,以保證患者安全和手術成功。

總之,老年急性膽囊炎病人行L C術風險高,難度大,需要手術者要有嫻熟的操作技術以及手術過程中保存細致謹慎,但只要掌握老年人的生理特點,積極進行圍手術期準備,L C術式仍是安全、有效的,值得臨床推廣。

[1]龐志東,周 任.老年人腹腔鏡膽囊切除術 52例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(1):58-59.

[2]梁中驍,羅建強,黃順榮,等.老年人腹腔鏡與剖腹膽囊切除術的療效對比[J].廣西醫(yī)學,2003,25(3):342-344.

[3]田志剛,苗景玉,李麗琴.老年人腹腔鏡膽囊切除術 521例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(21):5185-5186.

[4]王志偉,高超英.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術的效果比較[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(4):303-304.

[5]任懷珍,韓東峰,武如芳,等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石嵌頓性膽囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,(7):605-606,612.

[6]董 擂,李克軍,程 雷,等.老年患者腹腔鏡膽囊切除術 320例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):304-306.