建立醫(yī)保政策制定與執(zhí)行的一體化機(jī)制

馬京琪

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京 100730）

建立醫(yī)保政策制定與執(zhí)行的一體化機(jī)制

馬京琪

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京 100730）

上級(jí)部門在制定醫(yī)保政策時(shí)，要傾聽醫(yī)院和參保人員的呼聲和建議，做好政策實(shí)施前的宣傳和協(xié)調(diào)工作，使政策制定與執(zhí)行形成一體化機(jī)制，以促進(jìn)醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的建立和發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)；政策制定；醫(yī)院；溝通

醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系到千家萬戶，與人民群眾的切身利益息息相關(guān)，因而受到政府的高度重視和廣大參保人員的高度關(guān)注。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體實(shí)施地。上級(jí)部門在制定醫(yī)保政策時(shí)要從醫(yī)院、參保人員的實(shí)際出發(fā)，兼顧醫(yī)院、患者和醫(yī)保三方的利益，多為下面著想，通過有效的宣傳和協(xié)調(diào)工作，消除政策執(zhí)行中的障礙，把政策制定與政策執(zhí)行有機(jī)統(tǒng)一起來?？偨Y(jié)多年從事醫(yī)院醫(yī)保管理工作的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為下面幾個(gè)方面的工作需要給予高度關(guān)注。

一、上級(jí)部門出臺(tái)醫(yī)保政策時(shí)要充分論證其可行性，為醫(yī)院醫(yī)保管理部門貫徹執(zhí)行政策創(chuàng)造良好條件

北京市全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有9年多時(shí)間。作為醫(yī)院的醫(yī)保人，我們最深的體會(huì)是醫(yī)保辦接到的文件多，其數(shù)量每年超過百份。如此多的文件，讓我們感到應(yīng)接不暇。尤其是有些文件要求醫(yī)院醫(yī)保辦限期回應(yīng)。實(shí)際上，有些問題可以做到限期回應(yīng)，而有些問題則難以在規(guī)定期限內(nèi)做出回應(yīng)。因?yàn)樯霞?jí)有關(guān)部門出臺(tái)的某些政策和對(duì)醫(yī)院醫(yī)保辦提出的要求，大都需要做多方面的協(xié)調(diào)工作才能完成，這就需要一個(gè)過程。而且，有些問題要求醫(yī)院醫(yī)保辦去協(xié)調(diào)，特別是找上級(jí)有關(guān)政府部門去協(xié)商解決，這對(duì)醫(yī)保辦來說難度很大，成功的幾率很低。因此，上級(jí)有關(guān)部門在一項(xiàng)新的政策、新的要求推出之前做好相應(yīng)的協(xié)調(diào)工作，為醫(yī)院醫(yī)保辦貫徹執(zhí)行有關(guān)政策和要求掃清障礙。政策的可行性環(huán)境不能單靠醫(yī)院的醫(yī)保辦去創(chuàng)造。

二、醫(yī)保政策在實(shí)施前要讓參保人員知道，有關(guān)部門要承擔(dān)起政策宣傳責(zé)任

在醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)保政策的宣傳責(zé)任，要讓醫(yī)院和參保人員了解政策、理解政策。而這方面的工作目前還有缺陷，許多醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷政策文件在實(shí)施前沒有進(jìn)行必要的宣傳便直接發(fā)到醫(yī)院，參?；颊吒静涣私?，更談不上理解。醫(yī)院醫(yī)保管理人員進(jìn)行解釋時(shí)難度很大，參保人員甚至認(rèn)為醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策打了折扣，造成不必要的誤解。

理想的狀況是，醫(yī)保病人在來醫(yī)院就診之前就對(duì)醫(yī)保政策有比較清晰的了解，在醫(yī)院得到良好診療的同時(shí)，又能配合醫(yī)院順利完成醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的各項(xiàng)手續(xù)。然而，在我們的實(shí)際工作中，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)保病人在就醫(yī)時(shí)對(duì)醫(yī)保的就醫(yī)要求、報(bào)銷手續(xù)完全不清楚，不僅影響了病人就醫(yī)，造成了醫(yī)院就醫(yī)秩序的混亂，甚至發(fā)生糾紛。為此，政府有關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)有關(guān)方面都應(yīng)該做好醫(yī)保政策的宣傳工作。這不僅是創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境的需要，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的需要。

三、醫(yī)保政策貫徹執(zhí)行中，醫(yī)院應(yīng)有話語權(quán)

近年來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)展不盡如人意，醫(yī)政管理、物價(jià)政策的出臺(tái)往往不能同步于醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)創(chuàng)新。一批具有先進(jìn)水平的醫(yī)療項(xiàng)目在醫(yī)院的應(yīng)用，往往使醫(yī)院的醫(yī)保管理者處于兩難境地。項(xiàng)目是有市場前景的好項(xiàng)目，病人也需要，但治療費(fèi)用成為難題。如按程序完成審批手續(xù)，需要一個(gè)很長的周期；如由病人全額支付，勢(shì)必加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；采取變通的手段上報(bào)醫(yī)保，醫(yī)院又面臨拒付的風(fēng)險(xiǎn)。與此相類似的問題還有一些藥品，在臨床中一些疾病治療用藥超出藥品說明書范圍的，其使用方法雖得到專業(yè)學(xué)會(huì)的認(rèn)可，但依然存在著醫(yī)保拒付的可能。在這方面，我們認(rèn)為，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)該有話語權(quán)。上級(jí)有關(guān)部門應(yīng)該給醫(yī)院醫(yī)保管理部門留有一定的政策空間。

四、醫(yī)保政策的地區(qū)差異增加了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難度

目前，全國各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保政策不盡相同，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例存在較大差異。北京的醫(yī)療資源相對(duì)集中，醫(yī)療技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)顯而易見。每天各三級(jí)醫(yī)院都是門庭若市。醫(yī)院的醫(yī)保辦也是外地病人的必到之處，有些人手里拿著當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門印發(fā)的各種“告知書”、“通知”等，要求醫(yī)院為他們提供各種單據(jù)，為他們計(jì)算在醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，甚至要求在所有的單據(jù)上加蓋醫(yī)保公章。當(dāng)被告知有些單據(jù)北京的醫(yī)院里沒有，無法提供他們所需要的單據(jù)和有些單據(jù)不能隨便加蓋公章時(shí)，往往引來不滿，甚至發(fā)生矛盾。還有的病人要求我們把他們?cè)陂T診發(fā)生的費(fèi)用改成住院結(jié)算單，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只報(bào)銷住院費(fèi)用，不報(bào)銷門診費(fèi)用。當(dāng)被告知不能改時(shí)，常常會(huì)引發(fā)一場“風(fēng)暴”。我們雖然同情病人，但也不能違反政策。

為此，建議對(duì)全國的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一。各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷政策不同，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一。但是，對(duì)于報(bào)銷時(shí)所需要的票證材料還是可以統(tǒng)一的。目前北京醫(yī)保要求住院病人報(bào)銷時(shí)提供醫(yī)院結(jié)算發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算單、明細(xì)清單、出院診斷證明書等材料。對(duì)于外埠患者醫(yī)院應(yīng)提供哪些材料，建議有關(guān)部門進(jìn)行規(guī)范，使我們的醫(yī)保工作向著有序、健康的方向發(fā)展。

Establish the Mechanism of Integration within the Policy Enactment and Implementation

Jingqi Ma (Department of Medical Insurance , Beijing Tongren Hospital,Beijing.100730）

The higher-up superior should listen attentively to the advices from the hospital and the members participating in the medical insurance,and do well the propaganda and coordination work when they make policies.Only in this way can the mechanism of integration within the policy enactment and implementation be formed,and the harmonious relationship between doctors, patients and Medical Insurance be established and developed.

medical insurance, make policy, hospital, communication

R19 F840.684

A

1674-3830（2010）05-43-2

2010-1-20

馬京琪，女，副教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。