秦 霞,李 萍,麻春英

1953年12月,丹麥的醫(yī)生Ibsen成立了世界上第1個重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[1],1958年美國Beltimore醫(yī)院麻醉科醫(yī)生Peter Safar將自己組建的專業(yè)監(jiān)護(hù)單位命名為重癥監(jiān)護(hù)病房[2]。國內(nèi)的ICU?？瓢l(fā)展較晚,開始于20世紀(jì)80年代。ICU的監(jiān)護(hù)水平如何、設(shè)備是否先進(jìn),已成為衡量一個醫(yī)院水平的重要標(biāo)志。人工氣道管理是ICU一項比較常見的?？萍夹g(shù),良好的人工氣道護(hù)理可以有效降低病人肺部感染的發(fā)生。本研究旨在了解烏魯木齊市三級醫(yī)院ICU護(hù)理人員對于人工氣道管理的專科技術(shù)及?？浦R的掌握現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2009年3月—5月抽取烏魯木齊市10所三級醫(yī)院(9所三級甲等綜合醫(yī)院,1所三級乙等?？漆t(yī)院)從事ICU工作的護(hù)士及護(hù)士長為調(diào)查對象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及方法 采用自制的調(diào)查問卷,問卷是在衛(wèi)生部2009年2月下發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》基礎(chǔ)上,參考大量文獻(xiàn)反復(fù)修改而成。Crobanch's α為0.72,內(nèi)容效度(CVI)為0.98。調(diào)查內(nèi)容主要分為兩部分:①調(diào)查對象的一般資料包括科室名稱、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、接受ICU?？婆嘤?xùn)的情況;②相關(guān)氣道管理知識,隨機(jī)抽取了人工氣道管理方面的知識題庫,共計 10個條目,答對1題計1分,不回答或回答錯誤得0分,得分范圍為0分～10分。共發(fā)放問卷458份,回收問卷400份,回收率為87%,其中有效問卷 370份,有效率為92%。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 資料錄入EpiData3.1軟件包建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。方法包括:①統(tǒng)計學(xué)描述采用百分比、率、構(gòu)成比、均數(shù);②統(tǒng)計學(xué)推斷,計數(shù)資料用χ2檢驗,計量資料用方差分析或非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 ICU人力資源構(gòu)成情況 參與調(diào)查的ICU護(hù)士370人,其中?？艻CU 267人,綜合ICU 103人,全部為女性;民族:漢族279人,其他民族91人;年齡:<25歲250人,25歲～35歲 100人,>35歲20人;職稱:主管護(hù)師及以上25人,護(hù)師42人,護(hù)士303人;學(xué)歷:本科及以上50人,大專144人,大專以下176人;工作時間:<3年282人,3年～5年43人,>5年45人。

2.2 ICU護(hù)士人工氣道管理?？浦R回答正確率(見表1)

表1 專科知識回答正確率(n=370)

2.3 護(hù)士一般資料對氣道管理知識掌握情況的影響(見表2)

表2 不同年年齡、職稱、學(xué)歷等護(hù)士對氣道管理知識掌握情況比較(n=370)

3 討論

3.1 人工氣道管理專科知識得分情況 人工氣道建立后,病人失去了鼻腔對吸入氣體的清潔、過濾、加溫和保濕功能,通過呼吸道丟失的水分由正常的每天250 mL增加1倍～2倍,引起氣管黏膜干燥、分泌物黏稠,形成痰栓,從而導(dǎo)致黏膜纖毛受損脫落,黏液移動受限。氣管支氣管黏膜上皮發(fā)生炎癥性改變甚至壞死,黏稠分泌物潴留,進(jìn)而形成痰痂,嚴(yán)重者可發(fā)生氣管梗阻[3]。人工氣道濕化的目的是維持氣道正常的生理狀態(tài),理想的濕化效果為痰液稀薄能順利吸出或咳出;人工氣道內(nèi)無痰痂;聽診氣管內(nèi)無哮鳴音或大量痰鳴音;呼吸通暢,病人安靜。健康人正常情況下,等溫飽和分界線(即吸入氣體達(dá)到37℃和100%飽和的位置)剛好在氣管隆嵴以下。吸氧、機(jī)械通氣等病人,理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線[4]。本次調(diào)查結(jié)果顯示:ICU護(hù)士對氣道濕化的目的、氣道濕化效果的判斷以及痰液黏稠度的判斷掌握程度最好,得分正確率都在90%以上。而對吸痰時正確的負(fù)壓吸引力、吸痰時持續(xù)的時間、人工氣道濕化液體的理想溫度及濕度、氣管切開病人經(jīng)氣道每天損失的液體量、人工氣囊定時放氣時間、人工鼻使用的禁忌證、理想的人工氣道濕化方面知識相對較差。人工鼻又稱溫濕交換器,是利用病人呼出氣體來加溫和濕化吸入氣體,保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?對于原來就存在脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留病人,并不是理想的濕化裝置。本次調(diào)查顯示:62%的護(hù)士不知道人工鼻應(yīng)用的禁忌證或者根本沒用過人工鼻。經(jīng)氣道吸痰時如果吸引壓力過大會或者吸痰時間過長都會損傷氣道黏膜引起出血,因此,對于成人而言,吸引壓力不應(yīng)大于120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),吸痰時間 10 s～15 s為宜[5]。本次調(diào)查顯示:護(hù)士掌握吸痰時采用正確的負(fù)壓吸引力的僅為26.1%,可能與以下原因有關(guān):目前大中專院校的護(hù)理教材中,沒有設(shè)立人工氣道病人護(hù)理與觀察的相關(guān)內(nèi)容,護(hù)生從學(xué)校畢業(yè)后直接進(jìn)入臨床工作,沒有接受過人工氣道濕化相關(guān)知識及技能的培訓(xùn),造成對人工氣道濕化護(hù)理知識掌握欠缺。另外,各個醫(yī)院培訓(xùn)過程中沒有統(tǒng)一的版本、規(guī)范內(nèi)容和流程,大多憑臨床經(jīng)驗培訓(xùn),這也是一個重要原因。

3.2 不同年齡、職稱、學(xué)歷等護(hù)士對氣道管理知識掌握情況比較 從表2可以看出,不同年齡、職稱、民族、是否接受過培訓(xùn)護(hù)士得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。30歲以上組得分較高;主管護(hù)師及以上護(hù)士得分較高;漢族護(hù)士比其他少數(shù)民族護(hù)士得分要高;受到過ICU專科培訓(xùn)的護(hù)士得分要比沒培訓(xùn)過的護(hù)士得分高。調(diào)查結(jié)果顯示,新疆三級醫(yī)院目前有40%以上的ICU工作的護(hù)士沒有接受過正規(guī)的ICU?？平逃?。這種現(xiàn)狀與國內(nèi)及疆內(nèi)ICU專科護(hù)理發(fā)展較晚有關(guān),護(hù)士完成在校的學(xué)歷教育后不經(jīng)過任何正規(guī)的?？婆嘤?xùn)即可進(jìn)入臨床。歐美國家 ICU的護(hù)士必須通過嚴(yán)格的專業(yè)考試和能力測試,取得相應(yīng)的合格證書(CCN)后才能擔(dān)任ICU的工作[6],而國內(nèi)ICU專科護(hù)理起步較晚,2003年北京市才首度實行ICU?？谱o(hù)士資格的認(rèn)證工作[7],新疆地區(qū)從2008年開始建立疆內(nèi)的ICU培訓(xùn)基地,目前處于剛剛起步階段。

4 小結(jié)

人工氣道管理是ICU一項重要的?？萍夹g(shù),在預(yù)防病人肺部感染的發(fā)生方面起著重要作用,氣道管理不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,增加醫(yī)療成本及延長病人住院日和增加死亡率[8]。因此,普及氣道濕化?？谱o(hù)理知識非常重要。但是由于目前國內(nèi)對ICU專科培訓(xùn)還處在剛剛起步階段,缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)時間長短等均不同,護(hù)理人員參加培訓(xùn)所接收到的信息不統(tǒng)一,很難保證護(hù)理質(zhì)量。建議相關(guān)部門盡早對ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)建立一套統(tǒng)一的、規(guī)范的培養(yǎng)模式,使ICU?？谱o(hù)理發(fā)展早日與國際接軌。

[1] Berthelsen PG.Intensive care historical aspects[J].Ugeskr Laeger,2007,169(8):675-677.

[2] 王斌全,趙曉云.ICU建立與發(fā)展[J].護(hù)理研究,2007,21(7C):1973.

[3] A TS/IDSA.Guidelines for the management of adults with hospitalacquired ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respire Cri Care Med,2005,171:388-416.

[4] 萬獻(xiàn)堯.氣道濕化——簡單而又復(fù)雜的話題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,12(27):14-17.

[5] 徐麗華,錢培芬.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:94-100.

[6] 山畸慶子.歐美的 ICU專業(yè)護(hù)士[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊,1992,11(1):4-5.

[7] 成守珍,曾訊,龔鳳球.?？谱o(hù)士的發(fā)展與展望[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2006,5(5):3-5.

[8] 費俊英.ICU氣管導(dǎo)管病人的觀察與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(10C):2775.