何軍明 蔡仕霞 鐘小生 仇成江 黃有星 王松 劉賢芬 譚志健 蔡炳勤

·論著·

甘遂治療重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓的療效觀察

何軍明 蔡仕霞 鐘小生 仇成江 黃有星 王松 劉賢芬 譚志健 蔡炳勤

目的觀察中藥甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎(SAP)并發(fā)腹腔間隔室綜合征(ACS)的療效。方法收集SAP并發(fā)ACS患者16例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為甘遂組和對(duì)照組。對(duì)照組按常規(guī)行禁食、抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，甘遂組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用甘遂。對(duì)比兩組臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果甘遂組腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間分別為(7.6±2.3)d、(6.1±3.1)d、(5.9±3.3)d、(5.2±3.2)d、(6.3±2.1)d，較對(duì)照組的(11.7±2.1)d、(11.2±2.3)d、(10.2±2.7)d、(9.2±3.5)d、(11.1±3.3)d有顯著差異(P<0.01)；治療后第3、4、5天兩組病例腹內(nèi)壓差異顯著[(19.8±3.1)cmH2O對(duì)(23.7±2.9)cmH2O、(12.3±2.7)cmH2O對(duì)(21.3±1.5)cmH2O、(8.2±3.1)cmH2O對(duì)(17.3±2.3)cmH2O，P值均<0.05]。結(jié)論胰腺炎與中醫(yī)結(jié)胸證有密切相關(guān)性，甘遂能夠有效降低SAP所致的腹內(nèi)高壓。

胰腺炎，急性壞死性； 甘遂； 壓力； 結(jié)胸證

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是外科危急重癥之一，常并發(fā)多臟器功能不全甚至多臟器功能衰竭，病死率高達(dá)22.7%[1]。近年來， SAP引起的腹內(nèi)壓升高并發(fā)腹腔間隔室綜合征(compartment syndrome，ACS)越來越受到重視[2-3]。SAP在中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)以及辯證方面與《傷寒論》中之結(jié)胸證有密切的相關(guān)性、一致性。根據(jù)其病機(jī)水熱互結(jié)于胸腹，我們以瀉熱逐水為治療原則對(duì)SAP并發(fā)ACS的患者應(yīng)用甘遂進(jìn)行瀉熱逐水輔助性治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2009年3月至2010年3月我院肝膽胰外科收治的SAP并發(fā)ACS 16例，其中男10例，女6例，年齡30～71歲，平均49歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的SAP及其器官衰竭的臨床和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4],同時(shí)符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。即(1)彌漫性腹膜炎，腹部膨脹，“球腹”征陽性，膀胱內(nèi)壓(ICP)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)心動(dòng)過速，血壓降低；(3)呼吸頻率增快，出現(xiàn)難治性低氧血癥和高碳酸血癥；(4)對(duì)多巴胺及利尿劑反應(yīng)較差的少尿或無尿。出現(xiàn)第一項(xiàng)，合并二至四項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷為ACS。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎基礎(chǔ)病者；(3)有嚴(yán)重的膽道系統(tǒng)疾病，如膽道梗阻并化膿性膽管炎、膽道腫瘤等；(4)不能配合治療者。

納入的SAP患者APACHEⅡ評(píng)分均≥8分，Balthazar CT分級(jí)均為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為甘遂組和對(duì)照組，各8例。兩組患者年齡、性別、入院時(shí)血淀粉酶、血糖、體溫、APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT分級(jí)等均無顯著性差異(P>0.05)。

二、治療方法

對(duì)照組按常規(guī)方案治療[6]：(1)抗休克，維持水、電解質(zhì)平衡；(2)胰腺休息療法,包括禁食、胃腸減壓、使用質(zhì)子泵抑制劑(靜脈推注洛賽克40 mg， 2次/d)和生長抑素(靜脈滴注善寧0.3 mg，3次/d)等；(3)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，主要是針對(duì)腸源性革蘭陰性菌；(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；(5)甲硝唑預(yù)防性抗真菌；(6)營養(yǎng)支持；(7)治療過程中若出現(xiàn)感染者，中轉(zhuǎn)手術(shù)。

甘遂組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用甘遂治療。即用50 ml生理鹽水將甘遂粉1～1.5 g配成混懸液，胃管內(nèi)注入，夾閉胃管30～60 min，2～3次/d。

三、觀測(cè)指標(biāo)

觀察兩組患者臨床腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、血尿淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院日及病死率。并于入院當(dāng)日及治療期間每日監(jiān)測(cè)兩組患者ICP，取均值。根據(jù)Kron等[7]報(bào)道，在0～ 70 mmHg范圍內(nèi)的ICP與腹腔內(nèi)壓力直接測(cè)量值有很高的相關(guān)性，故以ICP作為反映患者腹腔內(nèi)壓的測(cè)量值。測(cè)量方法：患者取仰臥位，將測(cè)壓管與Foley尿管相連接，向膀胱內(nèi)注入50～100 ml等滲鹽水，通過三通管接壓力計(jì)，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度為膀胱壓。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、ICP的變化

入院時(shí)甘遂組和對(duì)照組患者ICP值分別為(27.3±2.3)cmH2O和(27.5±1.9)cmH2O，兩組間無明顯差異(P>0．05)，均達(dá)到ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ICP>20 mmHg(1 cmH2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa，因此，1 cmH2O=0.737 mmHg)。

治療后1、2、3、4、5、6、7 d甘遂組患者ICP值分別為(24.3±2.1)cmH2O、(23.1±2.5)cmH2O、(19.8±3.1)cmH2O、(12.3±2.7)cmH2O、(8.2±3.1)cmH2O、(8.3±3.2)cmH2O和(7.2±2.1)cmH2O；對(duì)照組患者ICP值分別為(25.1±3.1)cmH2O、(24.2±1.9)cmH2O、(23.7±2.9)cmH2O、(21.3±1.5)cmH2O、(17.3±2.3)cmH2O、(8.5±1.7)cmH2O和(7.5±1.5)cmH2O。甘遂組ICP值在治療后第3～5天較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，第6、7天兩組無明顯差異。

二、其他觀察指標(biāo)的變化

甘遂組腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短；血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間及體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間亦較對(duì)照組顯著縮短(P值均<0.01，表1)。

三、兩組行腹腔穿刺引流術(shù)例數(shù)、病死率的比較

甘遂組行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)1例(12.5%)，對(duì)照組中轉(zhuǎn)行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)3例(37.5%)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組均無病死病例。

表1 兩組患者病情恢復(fù)時(shí)間的比較

注：aP<0.01

討 論

SAP時(shí)大量腹腔滲出，腹膜炎癥狀，與《傷寒論》結(jié)胸證之“從心下至少腹硬滿而痛不可近”、“ 心下因硬”的描述是一致的。另外，SAP時(shí)腸管麻痹，伴有腹脹、嘔吐、發(fā)熱、口干、心率快等表現(xiàn)，亦與《傷寒論》結(jié)胸證“不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱”的描述類似。同樣，SAP繼發(fā)呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)出現(xiàn)的呼吸淺促與《傷寒論》結(jié)胸證之“客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊儂”描述一致。表明結(jié)胸證與SAP在臨床癥狀上的一致性。

對(duì)于結(jié)胸證的病因，早有學(xué)者提出“熱與水結(jié)，心下因硬，形成結(jié)胸證”的理論，指出熱與水結(jié)為其根本病因。而SAP時(shí)胰腺壞死，大量腹腔滲出，毒素吸收導(dǎo)致發(fā)熱，與水、熱相對(duì)應(yīng)。水與熱結(jié)，氣機(jī)停滯，故見腹脹，正與腹內(nèi)壓增高相應(yīng)。

《傷寒論》中結(jié)胸證的主方為大陷胸湯，以甘遂為君，以大黃、芒硝為輔。甘遂使下陷陽明之邪，上格之水邪，從膈間分解；硝、黃始得成其下奪之功，故我們單用甘遂一味中藥瀉熱破結(jié)。

文獻(xiàn)報(bào)道[8-9],炎癥因子與SAP病情及ACS的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)系，所以抑制炎癥因子的釋放是控制SAP及ACS病情發(fā)展的關(guān)鍵。Bhatia等[8]證實(shí)，甘遂可以通過下調(diào)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平而達(dá)到治療胰腺炎的作用。

腹腔內(nèi)高壓(IAH)可導(dǎo)致腸黏膜屏障的形態(tài)和功能受損[10]，此為形成ACS重要的病理生理基礎(chǔ)。一旦腸黏膜屏障破壞，可進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)菌易位，并發(fā)全身炎癥反應(yīng)及膿毒血癥[11]。這又進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子大量釋放，引起胃腸黏膜微循環(huán)障礙，胃腸功能受損，胃腸道淤滯，從而使IAH更加升高。

促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少細(xì)菌易位對(duì)于降低IAH有重要意義。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[12]，甘遂有興奮胃腸、促進(jìn)消化道運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)，能顯著減少腸腔游離細(xì)菌總數(shù)、降低腸腔內(nèi)毒素含量，而且可以將吸收入腹腔或血液中的內(nèi)毒素自腸道排出。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，甘遂能有效降低由于SAP所導(dǎo)致的腹內(nèi)高壓，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，可以考慮在臨床上應(yīng)用于SAP的治療。

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2010-06-21)

(本文編輯：屠振興)

Kansuiroottherapyforsevereacutepancreatitiswithhighintra-abdominalpressure

HEJun-ming,CAIShi-xia,ZHONGXiao-sheng,QIUCheng-jiang,HUANGYou-xing,WANGSong,LIUXian-feng,TANZhi-jian,CAIBing-qin.

DepartmentofHepatobiliopancreaticSurgery,GuangdongProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

TANZhi-jian,Email:waiyike@163.com

ObjectiveTo investigate the treatment effects of Kansui root on severe acute pancreatitis (SAP) with abdominal compartment syndrome (ACS).Methods16 cases of SAP were randomly divided into kansui root treatment group and control group according to random number table. Patients in control group

routine treatment including fasting, anti-shock, antibiotics and nutritional support. And the patients in kansui root group received routine treatment plus kansui root therapy. The clinical and laboratory parameters were determined and compared between the two groups.ResultsThe relieving time of abdominal pain, bowel sound, the recovery time of hyperamylasemia, body temperature and leukocyte count in treatment group was (7.6±2.3)d, (6.1±3.1)d, (5.9±3.3)d, (5.2±3.2) d, (6.3±2.1)d, which were significantly shorter than those in control group [(11.7±2.1)d, (11.2±2.3d, (10.2±2.7)d, (9.2±3.5)d, (11.1±3.3)d,P<0.01)]. At the 3rd, 4th and 5th day, the intra-abdominal pressure in treatment group were also significantly lower than those in control group[(19.8±3.1)cmH2Ovs(23.7±2.9) cmH2O, (12.3±2.7)cmH2Ovs(21.3±1.5)cmH2O,(8.2±3.1)cmH2Ovs(17.3±2.3)cmH2O,P<0.05].ConclusionsSevere acute pancreatitis has close relationship with Jiexiong syndrome in traditional chinese medicine. Kansui root is an effective therapy for alleviating high intra-abdominal pressure.

Pancreatitis, acute necrotizing; Euphorbia kansui; Pressure; Jiexiong syndrome

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.004

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院外一科

譚志健，Email:waiyike@163.com