經(jīng)辦能力建設(shè)要與全民醫(yī)保俱進(jìn)

文/楚 魏 馮 霞 劉玉紅

經(jīng)辦能力建設(shè)要與全民醫(yī)保俱進(jìn)

文/楚 魏 馮 霞 劉玉紅

北京市朝陽(yáng)區(qū)參保人數(shù)量已由2002年的70萬(wàn)人增至目前的292萬(wàn)人，而區(qū)醫(yī)保中心人員編制僅由50人增至92人。經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比為1：31739，雖遠(yuǎn)高于全國(guó)的平均比例，但與世界上其他國(guó)家相比仍有很大差距。由于超負(fù)荷工作，特別是年底、年初高峰期連續(xù)4個(gè)月放棄節(jié)假日加班加點(diǎn)工作，對(duì)工作人員身心健康產(chǎn)生很大影響。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力是制度正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的支撐力量。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展，經(jīng)辦能力建設(shè)也經(jīng)歷了一個(gè)由不適應(yīng)到基本適應(yīng)的過(guò)程。但是，隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，經(jīng)辦能力建設(shè)總體上還處在不相適應(yīng)的狀態(tài)。正視存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，有針對(duì)性地加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，是推進(jìn)全民醫(yī)保的新形勢(shì)提出的迫切要求。

一、朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障體系覆蓋范圍

按照北京市的統(tǒng)一部署，朝陽(yáng)區(qū)自2001年4月1日正式啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，形成了比較完善的醫(yī)療保障政策和管理體系。

目前，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障體系主要包括以下幾個(gè)方面。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前實(shí)際覆蓋人數(shù)為204萬(wàn)人，其中在職人員166萬(wàn)人，退休人員38萬(wàn)人。

（二）公費(fèi)醫(yī)療。目前全區(qū)公費(fèi)醫(yī)療享受人員5.5萬(wàn)人，其中在職人員3.6萬(wàn)人，離休、退休、軍殘人員共1.9萬(wàn)人。

（三）生育保險(xiǎn)。目前2.4萬(wàn)家單位，62.6萬(wàn)人參加了生育保險(xiǎn)。

（四）“一老一小”大病保險(xiǎn)。

即城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)療保障的老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)。目前實(shí)際覆蓋人數(shù)為19.9萬(wàn)人，其中男60周歲、女50周歲及以上年齡的老年人為2.3萬(wàn)人，學(xué)生兒童17.6萬(wàn)人。

（五）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。制度適用對(duì)象:參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員（不包括實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工和退休人員）。

（六）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。制度適用對(duì)象:參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，列入成本。

（七）退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。制度適用對(duì)象:從2006年4月1日起，北京市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，再次享受自付二次（不包括起付線部分）報(bào)銷50%。到2009年9月，朝陽(yáng)區(qū)共有310.6萬(wàn)人次享受統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，累計(jì)報(bào)銷78818萬(wàn)元。

（八）特困人員醫(yī)療救助。重點(diǎn)對(duì)一些社會(huì)困難人員實(shí)施一定的醫(yī)療救助，全區(qū)2008年全年救助131人，救助金額106萬(wàn)元。

（九）特殊人員醫(yī)療保障。朝陽(yáng)區(qū)對(duì)離休人員、老紅軍實(shí)行規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷政策；對(duì)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人等人員實(shí)行集中統(tǒng)籌的特殊醫(yī)療政策。全區(qū)有離休人員4397人，老紅軍263人，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人135人。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦運(yùn)行存在的問(wèn)題

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保障體系覆蓋范圍，亦是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍。但是，隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心）的服務(wù)范圍在上述9項(xiàng)的基礎(chǔ)上又有了新的增加，人員少與任務(wù)重的矛盾日趨突出。

（一）工作量與工作人員配比懸殊的矛盾日益突出

1、經(jīng)辦人員與參保人員之比為1：31739

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心屬于朝陽(yáng)區(qū)人力資源社會(huì)保障局獨(dú)立法人、參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位?，F(xiàn)有編制人數(shù)為92人，實(shí)有人數(shù)109人，其中在編人員88人，編外人員21人。朝陽(yáng)區(qū)各類參保群體的數(shù)量急劇增加，已由2002年的70萬(wàn)人增至目前的292萬(wàn)人。而醫(yī)保中心工作人員編制數(shù)僅由50人增至92人。

為應(yīng)對(duì)快速增加的工作量，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心采取多項(xiàng)優(yōu)化措施，在流程設(shè)置以及基金安全的控制上已基本達(dá)到科學(xué)合理，管理水平被公認(rèn)為全市一流。然而，在每年增長(zhǎng)40%的工作量面前，任務(wù)繁重與工作人員數(shù)量不足的矛盾已成為最大難題。目前，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員與參保人員之比為1：31739，遠(yuǎn)高于全國(guó)1：4461的平均比例（數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)社會(huì)保障雜志，2007，5，《抓居民醫(yī)保契機(jī) 促經(jīng)辦能力建設(shè)》），僅為全國(guó)平均數(shù)的1/5。與世界上其他國(guó)家相比較，差距更大。如美國(guó)的這一比例為1：2308，印度雇員保險(xiǎn)的比例為1：1813，芬蘭社會(huì)保險(xiǎn)的這一比例為1：1008。澳大利亞國(guó)家健康保險(xiǎn)的比例為1：4377（數(shù)據(jù)來(lái)源同上）。

由于連續(xù)超負(fù)荷工作，特別是年底、年初高峰期連續(xù)4個(gè)月放棄節(jié)假日的加班加點(diǎn)工作，對(duì)工作人員身心健康產(chǎn)生很大影響。

2、新農(nóng)合等三項(xiàng)費(fèi)用的審核結(jié)算劃歸醫(yī)保中心，進(jìn)一步加劇了人員配比矛盾

朝陽(yáng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和超轉(zhuǎn)人員（指的是因國(guó)家建設(shè)征地農(nóng)民戶轉(zhuǎn)為居民戶的原農(nóng)村勞動(dòng)力中超過(guò)轉(zhuǎn)工安置年齡即男60周歲、女50周歲及其以上人員）、退養(yǎng)人員醫(yī)療費(fèi)用的審核任務(wù)不斷加重，人員配比不足矛盾更加突出。

北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療和超轉(zhuǎn)、退養(yǎng)人員醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償制度，原本是由衛(wèi)生行政部門及民政部門負(fù)責(zé)實(shí)施的項(xiàng)目。朝陽(yáng)區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)區(qū)委、區(qū)政府安排，其費(fèi)用審核、結(jié)算任務(wù)交由區(qū)醫(yī)保中心承擔(dān)。為此，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心也成為全市惟一一家承擔(dān)以上醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算工作的區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。目前，新農(nóng)合、超轉(zhuǎn)、退養(yǎng)三項(xiàng)制度中的服務(wù)人群已達(dá)到13萬(wàn)人。由于每年相關(guān)政策的調(diào)整，醫(yī)療費(fèi)用的申報(bào)人次也在不斷增加。自2004、2005年上述制度啟動(dòng)以來(lái)，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心投入了大量人力物力進(jìn)行審核，由于目前這幾個(gè)群體的費(fèi)用審核仍為手工操作，導(dǎo)致工作量很大。2009年，新農(nóng)合試行“區(qū)辦區(qū)管”模式，其普通門診費(fèi)用也由醫(yī)保中心進(jìn)行審核支付，進(jìn)一步凸顯人員配比不足的矛盾。

（二）硬件設(shè)施無(wú)法滿足公共服務(wù)需求

自基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)以來(lái)，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心每年接收審核單據(jù)的人次一直呈遞增趨勢(shì)，由2002年的9.04萬(wàn)人次增加到目前的105.66萬(wàn)人次。年底高峰期，日接收20萬(wàn)人次的單據(jù)審核。而朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦大廳場(chǎng)地面積只有60平方米，服務(wù)群體數(shù)量居全市第一位，但人均辦公面積在全市卻居于末位。經(jīng)辦面積狹小、人員擁擠已成為參保單位反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題之一。即使在“持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算”的情況下，仍有一些特殊情況需要來(lái)醫(yī)保中心進(jìn)行手工報(bào)銷，如異地就醫(yī)、急診就診、壞卡、補(bǔ)卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及審批、備案等工作。目前的辦公環(huán)境無(wú)法滿足公共服務(wù)的需求。

（三）經(jīng)辦信息系統(tǒng)不夠完善

朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心承擔(dān)著基本醫(yī)療保險(xiǎn)、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌和失業(yè)人員、特困救助人員、工傷人員、生育保險(xiǎn)等10個(gè)大項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用審核及結(jié)算工作，應(yīng)用的審核結(jié)算系統(tǒng)就有8個(gè)。這其中除醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相對(duì)較為完善及穩(wěn)定外，其他幾個(gè)系統(tǒng)均有不同程度的問(wèn)題。特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)，由于在提出需求時(shí)未能考慮到各區(qū)縣政策的差異，以及“區(qū)辦區(qū)管”的工作方式，導(dǎo)致系統(tǒng)存在著審核安全和基金支付安全隱患。公費(fèi)醫(yī)療管理系統(tǒng)需考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳的問(wèn)題，確保數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)還需不斷優(yōu)化，逐步形成以計(jì)算機(jī)管理替代人工審核的局面。

此外，各個(gè)險(xiǎn)種的數(shù)據(jù)不能共享已影響到經(jīng)辦效率。例如，北京市衛(wèi)生局在開發(fā)新農(nóng)合系統(tǒng)時(shí)，雖設(shè)想了未來(lái)實(shí)行院端結(jié)算，但卻要各個(gè)區(qū)縣自己想辦法投資鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)，改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)，個(gè)別區(qū)縣為此已投入上百萬(wàn)元，部門利益使得我們的系統(tǒng)已經(jīng)形成了一個(gè)個(gè)信息孤島。醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)也存在滯后問(wèn)題，一是承建方對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的復(fù)雜性考慮不足，或預(yù)見性不強(qiáng)。二是在系統(tǒng)建設(shè)管理上存在漏洞，基金收繳、支付、審核、結(jié)算等各個(gè)子系統(tǒng)建設(shè)分別由不同的公司分包，管理上難以有效協(xié)調(diào)，子系統(tǒng)之間的連接也存在問(wèn)題。

三、提升經(jīng)辦能力的探索與建議

（一）規(guī)范機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制

毋庸諱言，當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺人手、缺設(shè)施、缺經(jīng)費(fèi)的“三缺”現(xiàn)象相當(dāng)普遍，已成為制約全民醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸之一。面對(duì)“三缺”問(wèn)題，一些地方的黨委、政府高度重視，及時(shí)增加編制，充實(shí)人員，增撥經(jīng)費(fèi)。但是，這種做法僅僅是極少數(shù)地方的自發(fā)行為。面對(duì)經(jīng)辦工作量呈幾何式增加的態(tài)勢(shì)，更多的地方?jīng)Q策者采取了視而不見、見而不管的態(tài)度。有些地方甚至明確表示，只能講如何完成任務(wù)，不能講條件，特別是不能要人要錢。

平心而論，經(jīng)辦能力建設(shè)不能與時(shí)俱進(jìn)，并非全是地方的責(zé)任。就全國(guó)而言，缺乏統(tǒng)一的制度性、機(jī)制性、標(biāo)準(zhǔn)性安排才是根本原因。比如，經(jīng)辦人員與參保人員的配比應(yīng)該定多大，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)費(fèi)應(yīng)該按照什么標(biāo)準(zhǔn)撥付等等，上面應(yīng)該有統(tǒng)一的原則，不宜放任不管或任憑地方各行其是。目前，各地各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于編制人數(shù)少，只能采取大量聘用臨時(shí)人員的辦法來(lái)緩解矛盾。這種做法直接導(dǎo)致隊(duì)伍不穩(wěn)定，工作人員的業(yè)務(wù)技能水平和隊(duì)伍的整體素質(zhì)難以穩(wěn)步提高，嚴(yán)重制約著經(jīng)辦效率和質(zhì)量?？梢?，人員編制短缺問(wèn)題已成為制約經(jīng)辦能力的一大瓶頸，打破這個(gè)瓶頸勢(shì)在必行。

（二）加快信息化建設(shè)進(jìn)程

信息化不僅是經(jīng)辦能力的重要組成部分，而且已成為用現(xiàn)代科技手段提升經(jīng)辦能力的加速器。應(yīng)該從效率、質(zhì)量、公平公正、信譽(yù)、可持續(xù)發(fā)展的高度來(lái)看待信息化建設(shè)的重要性。

信息化建設(shè)的直接目標(biāo)是提效升質(zhì)，便民利民。從朝陽(yáng)區(qū)的情況看，加快信息化建設(shè)面臨大好機(jī)遇。應(yīng)該以北京市推行“持卡就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算”為契機(jī)，加快手工經(jīng)辦方式的改造步伐，減少人工審核操作環(huán)節(jié)，擴(kuò)大 “上機(jī)”審核結(jié)算范圍。比如，可配合民政部門，實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)超轉(zhuǎn)人員、退養(yǎng)人員醫(yī)療費(fèi)用由街道社保所通過(guò)網(wǎng)上申報(bào)，區(qū)醫(yī)保中心在系統(tǒng)上進(jìn)行審核結(jié)算，將個(gè)人應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)直接打入個(gè)人賬戶。 再如，積極探索建立區(qū)醫(yī)保中心網(wǎng)站，針對(duì)經(jīng)辦服務(wù)和參保人的不同需求設(shè)置若干不同功能的欄目，將政策咨詢、信息發(fā)布、醫(yī)保人與參保人的溝通交流等納入網(wǎng)站功能。

（三）提升人性化服務(wù)水平

醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的民生大業(yè)，對(duì)人性化服務(wù)有著極高的要求和深刻的內(nèi)涵。參保人員政策咨詢的一問(wèn)一答，醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的一來(lái)一往，特殊病種、異地就醫(yī)和超6個(gè)月住院審批的一報(bào)一批，直觀地看是個(gè)手續(xù)問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上傳遞的是政府執(zhí)政為民的人本服務(wù)理念，是比太陽(yáng)還有光輝的公平公正。所以，人性化服務(wù)應(yīng)該成為經(jīng)辦能力建設(shè)的思想基礎(chǔ)和核心內(nèi)容。

這些年來(lái)，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心圍繞提升人性化服務(wù)水平進(jìn)行了不懈探索。如通過(guò)持續(xù)開展“換位思考”活動(dòng)，工作人員把改進(jìn)經(jīng)辦流程的著眼點(diǎn)由提高效率轉(zhuǎn)移到方便群眾。表面上看，提高效率與方便群眾是一致的，但實(shí)際上還是有區(qū)別的：提高效率也包含方便自己的因素，而方便群眾則體現(xiàn)了不講條件地堅(jiān)持群眾第一的理念，特別是當(dāng)自己不方便時(shí)，也要方便群眾。著眼點(diǎn)的變化帶來(lái)了實(shí)際工作的變化。比如，在審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，針對(duì)因材料不全等原因造成的退單，設(shè)立了“快速通道”，在材料齊全時(shí)即時(shí)審核結(jié)算；在接待參保人員時(shí)，做到主動(dòng)詢問(wèn)需求和解答問(wèn)題，讓參保人員得到滿意的回答；參保人員辦理各種手續(xù)，實(shí)行一次告知制度，盡最大努力不讓參保人員跑第二次?？雌饋?lái)，這些都是細(xì)節(jié)問(wèn)題，但這些細(xì)節(jié)里體現(xiàn)的是人本服務(wù)的內(nèi)涵，能讓群眾感受到溫馨。作為政府的對(duì)外服務(wù)窗口，就應(yīng)該從這些細(xì)節(jié)做起，把人本理念體現(xiàn)到服務(wù)的全過(guò)程中。

（作者單位：北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心）