張滄霞 田石琦 鄭艷霞

2河北省唐山市眼科醫(yī)院

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一種常見的視網膜血管性眼病，其并發(fā)癥黃斑水腫（macular edema，ME）是導致視網膜靜脈阻塞患者視力喪失的重要原因，嚴重或長期的黃斑水腫會造成永久的視力損害〔1-4〕。RVO性黃斑水腫因目前尚無有效的治療方法而備受關注〔5〕。本病屬中醫(yī)“暴盲”或“視瞻昏渺”的范疇，病因雖多，但最終導致氣血運行遲緩、瘀滯眼絡而導致視力下降。我們采用口服自擬黃斑消腫湯聯(lián)合黃斑區(qū)氪黃激光格柵樣光凝治療本病，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

河北醫(yī)科大學滄州中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學院眼科及唐山市眼科醫(yī)院2007年9月～2010年1月患者102例（102眼）。男性 54例、女性 48例，年齡 38～78歲，平均63歲，有高血壓病史者34例，占33.3%，有糖尿病史者15例，占14.7%。

1.2 病例納入標準

經直接、間接檢眼鏡及眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查確診為視網膜靜脈阻塞伴黃斑水腫，伴或不伴新生血管、無灌注區(qū)；單眼發(fā)?。话l(fā)病時間均在3個月內，未做過視網膜激光光凝且無嚴重全身性疾病。

1.3 病例排除標準

曾接受過視網膜激光光凝治療；同時合并有其他視網膜疾??；發(fā)病時間超過3個月；血液病、心、肝、腎嚴重損害及精神病患者；屈光間質明顯混濁及其他可能影響激光光凝、無法判斷療效者；妊娠、哺乳期婦女或年齡在18周歲以下者；有過敏史，不適合行FFA檢查者。

1.4 分組

全部病例隨機分為兩組，其中單純激光組46例（46眼），中藥聯(lián)合激光組56例（56眼），經統(tǒng)計學處理，兩組性別、眼別、年齡匹配，病程、治療前視力、眼底表現(xiàn)及FFA、OCT檢查等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

單純激光組：均采用美國科以人Z1836B3多波長激光氪激光的黃光行格柵樣光凝，激光參數：光斑100～200 μm，曝光時間 0.2 s，能量 100～200 mW，光斑間距為1個光斑大小，Ⅰ級反應。對視網膜出現(xiàn)無灌注區(qū)的患眼配合行覆蓋全部無灌注區(qū)的光凝，視網膜周邊部或赤道部有大片毛細血管無灌注區(qū)和（或）新生血管者采用全視網膜光凝（PRP），一般分4次完成。采用多波長激光氪激光的黃綠光，激光參數：光斑 200～400 μm，曝光時間 0.1～0.2 s，能量 300～400 mW，光斑間距≤1.5 個光斑，光斑強度 ⅠⅠⅠ級〔6〕。

中藥聯(lián)合激光組：中藥基本方：采用自擬黃斑消腫湯：車前子 15 g，三七 4 g（沖服），蒼術 15 g，茯苓12 g，澤蘭 12 g，益母草 20g，川牛膝 15g，薏苡仁 12 g，陳皮10g，加水400ml煎至100ml，日1劑早晚分服。服藥1個月。激光光凝方法：同單純激光對照組。伴有高血壓、糖尿病的患者內科控制血壓、血糖?？紤]血管炎癥所致的年輕病例，配合口服醋酸潑尼松片。

中藥基本方加減：（1）辨證加減：氣滯血瘀型：多見于年齡較輕，可有情志不遂誘發(fā)因素，一般起病較急，雙眼干澀，兩脅脹悶，善太息，口苦，舌質暗邊有瘀點，脈弦細，加以疏肝理氣之品（柴胡、枳殼、川芎、當歸、白芍）；肝陽上亢型：多見于有高血壓病史的患者，煩躁易怒，面紅耳赤，眩暈，口干苦，舌質暗紅苔黃，脈弦有力，加以平肝潛陽之品（白芍、石決明、決明子、鉤藤、煅龍骨、煅牡蠣）；氣虛血瘀型：多見于有糖尿病史者，體質較弱，或久病傷氣耗陰，倦怠乏力，舌質萎黃或舌淡，脈細澀，加健脾益氣、活血通絡之品（黃芪、黨參、赤芍、當歸、川芎、紅花）。（2）分期加減：發(fā)病初期，病程在1個月以內，視網膜出血新鮮，出血量較多加白茅根、小薊、藕節(jié)等涼血止血；病程在1～3個月，視網膜出血暗紅并有黃白色滲出者，加桃仁、紅花、地龍等活血化瘀藥物〔6〕。

1.5 療效判定標準

兩組治療1個月后，檢查視力、眼底表現(xiàn)、FFA、OCT，綜合評定療效。

顯效：視力提高3行以上，或/和黃斑水腫完全消退，F(xiàn)FA顯示黃斑熒光素滲漏消失，OCT圖像顯示黃斑水腫消失。有效：視力提高2～3行，或/和黃斑水腫部分消退，F(xiàn)FA顯示熒光素滲漏范圍縮小，OCT圖像顯示黃斑水腫減輕。無效：視力無明顯提高，黃斑水腫不變或加重，F(xiàn)FA顯示熒光素滲漏范圍無變化或擴大，OCT顯示黃斑水腫無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用卡方檢驗。

2 結果

單純激光組：視力提高14眼（30.43%），視力穩(wěn)定 23眼（50.00%），視力下降 9眼（19.57%）；FFA 示黃斑區(qū)無明顯滲漏21眼（45.65%），滲漏縮小 16眼（34.78%），滲漏無明顯變化或加重9眼（19.57%）；OCT圖像顯示黃斑水腫消失7眼（15.21%），黃斑水腫減輕 30眼（65.22%），OCT圖像無改善或加重9眼（19.57%）。中藥聯(lián)合激光組：視力提高17眼（30.35%），視力穩(wěn)定 36眼（64.29%），視力下降 3眼（5.36%）；FFA示黃斑區(qū)無明顯滲漏39眼（69.64%），滲漏縮小14眼（25.00%），滲漏無明顯變化或加重3眼（5.36%）；OCT圖像顯示黃斑水腫消失15眼（26.79%），黃斑水腫減輕 37眼（66.07%），OCT 圖像無改善或加重4眼（7.14%）。兩組綜合療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 單純激光組與中藥聯(lián)合激光組治療視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫的療效比較（眼只數，%）

3 討論

視網膜靜脈阻塞是眼科常見致盲性血管性疾病，可分為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）和中央靜脈阻塞（CRVO），其并發(fā)癥和后遺癥較多，其中黃斑水腫是RVO最常見，也是嚴重危害視力的并發(fā)癥之一。盡管阻塞部位稍有不同，但BRVO和CRVO均會發(fā)黃斑囊樣水腫（CME），發(fā)生率為46.7%，其低視力和失明率為57.4%，是導致RVO視功能損失的首要原因〔7〕。近年來有很多文獻報道眼內注射曲胺奈德（TA）治療黃斑水腫效果良好，但常需重復注射，并且有高眼壓、白內障、眼內炎等嚴重的并發(fā)癥〔8-10〕，故不被所有患者接受。采用中西醫(yī)結合方法，以激光聯(lián)合中藥治療RVO性黃斑水腫已漸被眼科醫(yī)師認可，但圍繞激光的治療時機尚存爭議，中藥治療的辨證分型和診療排納標準也不盡相同〔11-13〕。

本研究均在發(fā)病3個月內實施黃斑區(qū)格柵樣光凝，部分視網膜出現(xiàn)大面積無灌注區(qū)者行視網膜光凝。通過有效的光凝使視網膜血管壁滲漏減少，同時降低病變區(qū)的耗氧量，改善缺血缺氧狀況，保證黃斑的血液循環(huán)，緩解早期黃斑水腫，保存視力。研究發(fā)現(xiàn)，早期治療對視力預后至關重要〔14〕，一旦明確黃斑水腫診斷應及早進行格柵樣光凝治療，若等到病變累及到黃斑周圍60%以上微血管閉鎖時，光凝不但沒有益處，反而加重黃斑水腫，使視力喪失〔15〕。

中醫(yī)認為視網膜靜脈阻塞是全身性疾病的局部表現(xiàn)，疾病在肝腎而發(fā)病于目，黃斑區(qū)位于視網膜中央屬足太陰脾經，故視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫與肝、脾、腎三臟關系密切，多因三臟功能失調，氣機停滯，血行緩慢，津液不行所致。臨床上根據不同的全身癥狀，分為氣滯血瘀型、肝陽上亢型、氣虛血瘀型，治療時酌情予以疏肝理氣、平肝潛陽、活血益氣等藥物靈活加減。

脾者諸陰之首，目者血脈之宗，目得血而能視，眼賴脾之精氣的供養(yǎng)才能視。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，經絡通利。腎為水臟，其精氣充盛，氣化有權，對于體內津液的輸布和排泄，以及維持體內津液代謝的平衡起著極為重要的調節(jié)作用。我們根據多年經驗自擬黃斑消腫湯，從行氣活血、疏肝健脾、利水益腎入手，使脾運化水濕功能健旺，腎氣充盈，固攝有利，而血不致溢出脈外，水液不致停滯。

方中車前子歸肝、腎經，有利尿滲濕明目之功，善通利水道；三七入肝經血分，功善止血又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點，長于促進出血吸收；蒼術燥濕健脾，長于去濕尚有明目之功；薏苡仁、茯苓相伍健脾滲濕，利水消腫；澤蘭、益母草合用活血祛瘀利水消腫；川牛膝活血利水，引血下行而補肝腎；陳皮理氣健脾和中，燥濕化痰溫通行氣，調暢中焦而使之升降有序。

氣滯血瘀型加柴胡、枳殼、川芎、當歸、白芍，使祛瘀不傷血，止血不留瘀，與前藥配合共奏活血化瘀之功。柴胡疏肝解郁，清利玄府，引藥入目，與當歸、白芍同用治療內障目昏。肝陽上亢型加白芍、石決明、決明子、鉤藤、煅龍骨、煅牡蠣，共奏鎮(zhèn)肝潛陽，熄風通絡之功。煅龍骨、煅牡蠣滋陰潛陽，清上補下，既補肝腎之陰又引血下行，使虛陽復歸下元，尤其用于伴有高血壓病的患者。氣虛血瘀型加黃芪、黨參、赤芍、川芎、紅花，益氣活血通絡，避免活血祛瘀傷及正氣，重在補氣以促進血行，其中黃芪補氣升陽與黨參配伍治療脾氣虛弱引起的內障目疾，現(xiàn)代藥理研究認為有降低血壓、對抗腎上腺素及擴張血管作用，尤適于糖尿病患者或久病傷氣者。

本研究中應用自擬黃斑消腫湯活血利水，健脾益腎，同時根據發(fā)病的不同階段以及伴有的不同的全身病靈活加減?，F(xiàn)代藥理研究提示該方中所選藥物有多重作用，能抗血凝，改善微循環(huán)，提高組織缺氧耐受性〔16〕，并且能減少激光治療對視網膜的副作用，減輕視網膜的光損傷，利于血栓消散，保護視網膜，使視網膜在缺氧狀態(tài)下所受的損傷及因激光對視網膜的灼傷得以盡快恢復〔17〕，能夠促進出血、水腫吸收，縮短病程，保護視功能，改善全身狀況。本研究中單純激光組總有效率82.60%，中藥聯(lián)合激光組總有效率為94.64%，經卡方檢驗，P＜0.05，其差異有統(tǒng)計學意義，說明中藥聯(lián)合激光組療效明顯優(yōu)于單純激光組。研究還發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合激光組視力提高和穩(wěn)定者較多，且視網膜出血、水腫、滲出的吸收時間較快，說明聯(lián)合中藥治療可增強激光光凝對本病的治療效果。究其原因可能為：光凝封閉視網膜血管滲漏、封閉視網膜毛細血管無灌注區(qū)的同時，應用具有扶正祛邪、標本兼治功效的中藥可促使視網膜出血吸收，促進視網膜水腫、滲出消退，改善視網膜微循環(huán)，使視力提高。同時還可使激光治療引起的視網膜灼傷得以恢復，從而減少激光治療對視網膜的副作用。黃斑消腫湯聯(lián)合激光治療視網膜靜脈阻塞性黃斑水腫療效確切，二者結合治療本病可起到互補作用，值得臨床推廣應用。

本研究在診療標準中加入了OCT輔助檢查。OCT是一種非接觸性、非損傷性、高分辨率的檢查方法，可以對視網膜細微結構進行觀察并做定量分析，彌補了FFA僅可提供二維定性圖像，以及因檢查的有創(chuàng)性，短期不便多次重復的不足，并且提高了早期發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的能力。我們認為，F(xiàn)FA仍然是診斷和鑒別缺血性和非缺血性RVO的唯一標準，根據其顯示有無大面積無灌注區(qū)，才能判斷視網膜有無缺血，因造影過程中能同時準確反映黃斑水腫的范圍，臨床應采用FFA作為黃斑水腫的確診方法。但RVO性黃斑水腫的治療是一個較長的過程，我們建議在有條件的醫(yī)院可將OCT應用于隨訪觀察。我們在治療3個月后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合激光組的部分病人視力仍在繼續(xù)提高，復查OCT顯示水腫及視網膜增厚仍有繼續(xù)好轉的趨勢。

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