梁光江 王延?xùn)| 陳茂玲 葉成添

抗菌藥物是眾多藥物中發(fā)展最快，應(yīng)用最為廣泛的一類藥物。它為人類抗擊細(xì)菌性疾病做出著卓越的貢獻(xiàn)。但是伴隨著人類對(duì)抗菌藥物的不適當(dāng)應(yīng)用、濫用，抗菌藥物的耐藥性、二重感染和引致人體器官損害等等不良反應(yīng)的報(bào)道也日益增多［1，2，3］。2004 年我國(guó)衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用藥，提高抗菌藥物的治療效果，減少其細(xì)菌耐藥性及不良反應(yīng)的發(fā)生。我院是一家三甲眼科?？漆t(yī)院，現(xiàn)有床位500余張。感染性眼病在眼科疾病中占有重要地位，如何合理應(yīng)用抗菌藥物治療感染性眼病具有重大意義。為提高抗菌藥物的治療水平，確保門(mén)診用藥安全、有效、合理與經(jīng)濟(jì)。我們對(duì)我院2009年8月～10月門(mén)診處方抗菌藥物的隨機(jī)抽樣、統(tǒng)計(jì)及分析，為抗菌藥物的臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取我院2009年8月～10月9890份門(mén)診處方，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查、回顧性分析。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 將所抽查門(mén)診處方按設(shè)計(jì)好的表格(包括年齡、臨床診斷、藥品品種數(shù)、藥品通用名稱數(shù)、抗菌藥有無(wú)及品種數(shù)、注射劑有無(wú)及品種數(shù)、口服劑有無(wú)及品種數(shù)、處方金額、抗菌藥金額等)逐項(xiàng)填寫(xiě)，并統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2005年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》及相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合我院實(shí)際進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

表1 2009年8月～10月門(mén)診處方抗菌藥物的使用情況

表2 2009年8月～10月門(mén)診處方使用頻率前10位的抗菌藥物

表3 2009年8月～10月門(mén)診處方抗菌藥物不合理使用情況

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的使用情況 9890份門(mén)診處方中，有6350份應(yīng)用抗菌藥物，占總處方量的64.21%。其中，合理應(yīng)用抗菌藥物4462例，占70.27%;基本合理1587例，占24.99%;不合理301例，占4.74%。使用抗菌藥的總金額104835.98元，占處方總金額的18.56%，使用抗菌藥處方總金額315722.00元，每張抗菌藥處方平均金額49.72元。

2.2 抗菌藥物使用頻率按照使用頻率計(jì)算前10位的抗菌藥物情況見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況 在抗菌處方中，不合理使用抗菌藥物處方301例，占4.74%。筆者粗略歸類后情況見(jiàn)表3。

3 分析

在抽查的9890份門(mén)診處方中，有6350份應(yīng)用抗菌藥物，表明我院門(mén)診抗菌藥物使用率為64.21%，高于衛(wèi)生部所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)(＜50%)［4］，表1表明，我院門(mén)診的抗菌藥物主要以單藥使用和二藥聯(lián)用為主，占抗菌藥物處方比例達(dá)88.37%，而三藥聯(lián)用及四藥聯(lián)用則相對(duì)較少出現(xiàn)。而從表2可以看出，我院抗菌藥物的使用主要以喹諾酮和氨基糖苷類抗生素為主，這兩類抗生素的主要特點(diǎn)是廣譜、低毒、易制成眼用制劑，對(duì)于治療眼局部的感染性疾病能產(chǎn)生快速而有效的效果，反觀青霉素和頭孢菌素的使用并不多見(jiàn)，主要是其較難制成穩(wěn)定的眼用制劑。在用藥途經(jīng)上，主要是以眼用制劑(如滴眼劑或眼膏)應(yīng)用于眼部，口服和注射用藥較少。這也與眼部感染性疾病的局部性特點(diǎn)相符合。但是從抽查中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)了不少不合理的抗菌藥物使用處方，其不合理性主要體現(xiàn)在以下幾方面。

3.1 藥敏試驗(yàn)率低，選藥缺乏依據(jù) 所查處方中治療性應(yīng)用抗菌藥物沒(méi)有一例做過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分門(mén)診醫(yī)生采用固定的抗感染治療方案，即采用同一種抗菌藥物，且用法用量相同。建議在采用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療前，應(yīng)及時(shí)留取感染部位標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療2～3 d，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果和臨床療效及時(shí)調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥［5］。

3.2 不合理聯(lián)用抗菌藥物 加替沙星滴眼液和洛美沙星滴眼液合并使用滴同一眼睛;氧氟沙星滴眼液每日滴眼4次，聯(lián)用洛美沙星眼用凝膠每日滴同一眼睛3～4次。這種現(xiàn)象比較常見(jiàn)，他們均屬于喹諾酮類藥物，抗菌譜相似，不宜聯(lián)合使用。而且有些患者僅僅是術(shù)前預(yù)防給藥，不需聯(lián)合用藥。

3.3 重復(fù)用藥現(xiàn)象 我院應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，個(gè)別存在重復(fù)用藥現(xiàn)象。如復(fù)方妥布霉素滴眼液和妥布霉素滴眼液同時(shí)合并使用滴同一眼睛;氧氟沙星滴眼液和左氧氟沙星滴眼液同時(shí)使用，左氧氟沙星是氧氟沙星的活性成分，他們同時(shí)使用，應(yīng)該屬于重復(fù)用藥。

3.4 抗菌藥物選藥面太窄 我院許多醫(yī)生基本上是憑經(jīng)驗(yàn)給藥，大多選用加替沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、妥布霉素等，進(jìn)口藥多于國(guó)產(chǎn)藥。不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且很容易誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.5 應(yīng)用抗菌藥物起點(diǎn)偏高 我院應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，個(gè)別存在選用檔次過(guò)高或越級(jí)應(yīng)用情況。如加替沙星滴眼液、洛美沙星滴眼液及眼用凝膠、左氧氟沙星滴眼液及眼用凝膠、去甲萬(wàn)古霉素滴眼液等。應(yīng)加大對(duì)高檔抗菌藥物適應(yīng)證的監(jiān)管力度和分級(jí)應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)施力度。

3.6 給藥方法不妥 如β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時(shí)間依賴型抗菌藥，其殺菌結(jié)果主要取決于其血藥濃度超過(guò)抑菌濃度的時(shí)間。由于其半衰期較短，故不宜每日僅給藥1次。使用原則應(yīng)采用少量多次，即3～4個(gè)半衰期給藥1次，日用藥總量分3～4次給予［6］。而在我們抽查的門(mén)診處方中的不少抗生素(包括-內(nèi)酰胺類)的用藥方法均是將大劑量抗菌藥物加入輸液中靜脈滴注，每日用藥1次，不能維持有效的殺菌濃度。其抗菌效果自然也難以保證。因此目前，臨床已用血藥濃度監(jiān)測(cè)衡量效應(yīng)，要求青霉素類和頭孢菌素類等均采用分次給藥方式，并結(jié)合藥物的半衰期和抗菌藥物后效應(yīng)，制定每8 h一次或每12 h一次給藥方案，如靜脈滴注時(shí)保留靜脈留置管有困難，可在第1次全日量1/2～1/3靜脈滴注后，余下藥物分1～2次肌肉注射或口服，從而維持有效的血藥濃度。

3.7 用藥療程不當(dāng) 門(mén)診處方中給患者開(kāi)的抗菌藥物數(shù)量往往偏多，以每次1～2滴，每天4次滴雙眼，每支10 ml裝的滴眼液可以用10 d左右。多數(shù)門(mén)診處方中每種抗菌藥物都有2～3支，可以用20～30 d左右，療程過(guò)長(zhǎng)，易引起藥品不良反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。

4 討論

由以上分析表明，我院在抗菌藥物的的使用仍然存在著諸多不合理的地方，還應(yīng)加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的貫徹實(shí)施，另外，可以通過(guò)舉辦合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)講座、定期處方點(diǎn)評(píng)、在《眼科藥訊》開(kāi)辟抗菌藥物專欄等形式，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行臨床用藥指導(dǎo)，使我院抗菌藥物應(yīng)用更趨合理，進(jìn)一步提高我院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而確保臨床用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。

［1］Ball P.Quinolone generations:natural history or natural selection?J Antimicrob Chemother，2000，46(Suppl T1):17-24.

［2］Andersson MI，MacGowan AP.Development of the quinolones.J Antimicrob Chemother，2003，51(Suppl 1):1-11.

［3］陸志華，趙曉莉，徐紅，等.抗菌藥物引起二重感染51例報(bào)道.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，6:568-569.

［4］朱宇霞.我院門(mén)診抗菌藥物合理使用調(diào)查分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，3(9):253-255.

［5］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004:10，9

［6］王惠川，李艷，譚志萍.我院門(mén)診處方抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查與分析.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，5(8):344-346.