肺癌小腸轉(zhuǎn)移致腸套疊1例

宋 默，董 擂，姜 偉，楊 斌，王洪江

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男性，69歲。因停止排便排氣，伴腹脹、惡心嘔吐3 d，以“腸梗阻”于2009年8月10日收入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科。查體：腹平坦，可見(jiàn)腸型，腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水音。既往患者6個(gè)月前因反復(fù)胸悶、氣短在北京腫瘤醫(yī)院行穿刺活檢，確診為肺大細(xì)胞未分化癌。入院后胸部CT提示右側(cè)第二肋骨內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，右側(cè)第7、8肋及T12椎體內(nèi)可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，提示右側(cè)肋骨及T12轉(zhuǎn)移。全腹CT提示肝內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不一的類圓形低密度灶，邊界模糊；小腸內(nèi)彌漫性擴(kuò)張、積液、積氣，盆腔內(nèi)見(jiàn)腸套疊征象，可見(jiàn)“靶征”。腹部立位片示：腹腔腸管明顯積氣擴(kuò)張，并見(jiàn)數(shù)個(gè)氣液平面，提示小腸梗阻。入院診斷為右肺癌，胸椎及肋骨多發(fā)性轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，低位小腸完全梗阻。急診連硬麻醉下行剖腹探查，見(jiàn)小腸梗阻部位距回盲部約40 cm，為小腸-小腸型套疊。小腸內(nèi)可見(jiàn)2.5 cm×2.5 cm腫瘤，腔內(nèi)生長(zhǎng)，未侵透腸壁；距十二指腸空腸曲40 cm處可見(jiàn)空腸壁結(jié)節(jié)，約1.5 cm×1.5 cm，外生性生長(zhǎng)，侵及腸壁，行空腸部分切除約3.0 cm，回腸部分切除約20 cm，端端吻合術(shù)。術(shù)后病理示小腸未分化癌，免疫組化：CK(+)，TTF-1(-)，CK7(+)，CK20(-)，考慮為肺癌轉(zhuǎn)移，腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷為肺癌，合并肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，小腸轉(zhuǎn)移致小腸低位梗阻，小腸-小腸型腸套疊。術(shù)后患者恢復(fù)順利，于第18天出院，術(shù)后2個(gè)月死于惡液質(zhì)。

2 討 論

肺癌所致的轉(zhuǎn)移性小腸癌臨床十分罕見(jiàn)。Yasunaga等[1]回顧了1991年前的文獻(xiàn)，僅有53例報(bào)道，國(guó)內(nèi)僅為個(gè)例報(bào)告。肺大細(xì)胞癌甚為少見(jiàn)，約半數(shù)起源于大支氣管，其轉(zhuǎn)移途徑以血行、淋巴轉(zhuǎn)移為主，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為骨、肝、腦，很少轉(zhuǎn)移至小腸[2]。其原因可能與小腸腸壁內(nèi)有密集的淋巴組織，其中含大量的T淋巴細(xì)胞，使腸壁具有較高的免疫力有關(guān)。肺癌小腸轉(zhuǎn)移是全身轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)，一般認(rèn)為是由血行播散所致。轉(zhuǎn)移灶多見(jiàn)于回腸，尤為末端回腸，次為空腸，十二指腸較少見(jiàn)。病灶侵及腸壁可致急、慢性穿孔；或因狹窄、套疊、扭轉(zhuǎn)、粘連、浸潤(rùn)等而致腸梗阻。本病好發(fā)于50歲左右女性，自發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶至出現(xiàn)小腸轉(zhuǎn)移可經(jīng)1～10年不等[3]，本例僅6個(gè)月。

本病多為不完全直至完全性梗阻或穿孔、出血等急腹癥表現(xiàn)，起病急，以腸套疊首發(fā)癥狀者更為罕見(jiàn)，該病臨床診斷率低[4]，主要由于其發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)不典型以及缺乏特異性檢查等，多數(shù)病人在出現(xiàn)并發(fā)癥而行急診手術(shù)時(shí)才能確診。凡發(fā)生于老年人的腹痛或有腸梗阻表現(xiàn)并有咳嗽、咯血或有肺癌病史者應(yīng)想到本病的可能[5]。肺癌小腸轉(zhuǎn)移臨床很難發(fā)現(xiàn)，普通的CT平掃有時(shí)較難發(fā)現(xiàn)小腸的腫瘤,全小腸鋇餐雖能發(fā)現(xiàn)大塊的病變、黏膜缺損、腸套疊等小腸病變,但對(duì)于惡性小腸腫瘤的敏感性僅33%。腹部對(duì)比增強(qiáng)CT在檢測(cè)小腸腫瘤的敏感性可達(dá)87%。PET-CT、膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊電子小腸鏡等新技術(shù)對(duì)小腸病變的檢查顯示出良好的前景。作者認(rèn)為,腹部對(duì)比增強(qiáng)CT掃描和內(nèi)鏡是檢測(cè)肺癌小腸轉(zhuǎn)移的有效方法。而PET-CT價(jià)格昂貴,有條件者可以考慮選用。

目前，認(rèn)為消化道轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個(gè)方面:(1)有明確的原發(fā)腫瘤部位；(2) 腫瘤經(jīng)組織學(xué)或剖腹探查證實(shí)；(3)原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤的組織學(xué)特征相同；(4)原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤屬不同器官，除外重復(fù)癌; (5)可排除原發(fā)腫瘤直接浸潤(rùn)或全身擴(kuò)散所致的消化道腫瘤，即排除轉(zhuǎn)移瘤累及3種以上器官。其中，最重要的條件是小腸腫瘤的組織來(lái)源，常需要借助免疫組化染色來(lái)鑒別。Rossi等[6]認(rèn)為，肺癌小腸轉(zhuǎn)移的病理標(biāo)本進(jìn)行CK7、CK20、TTF-1、CDX2免疫組化檢查，對(duì)鑒別原發(fā)和繼發(fā)的胃腸道腫瘤有較好的特異性和靈敏性。原發(fā)肺癌常為CK7(+)、CK20(-)、而腸來(lái)源則相反。但一些原發(fā)的直腸或小腸的腺癌CK7也可為陽(yáng)性，可進(jìn)行如TTF-1、CDX2等特異性標(biāo)志物染色加以鑒別，80%的肺腺癌表達(dá)TTF-1，胃腸道腺癌中無(wú)TTF-1的表達(dá)；腸來(lái)源的腺癌CDX2常為陽(yáng)性。本例術(shù)后免疫組化CK(+)，TTF-1(-)，CK7(+)，CK20(-)，不能除外肺原發(fā)腫瘤，患者6個(gè)月前診斷為肺大細(xì)胞未分化癌，因此考慮小腸腫瘤為肺癌轉(zhuǎn)移。

肺癌小腸轉(zhuǎn)移為肺癌晚期表現(xiàn)，國(guó)外有些學(xué)者主張對(duì)消化道轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤采取積極的手術(shù)處理。一方面可有效解除轉(zhuǎn)移瘤引起的局部癥狀；另一方面又可以改善全身情況，為其它輔助治療提供良好的條件[7]。對(duì)于小腸轉(zhuǎn)移癌常造成嚴(yán)重的消化道并發(fā)癥主要選擇能夠解除癥狀、手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小的術(shù)式為宜。若為單發(fā)或局限病灶，可作腸切除；若病變廣泛，可作捷徑或造瘺手術(shù)。本例術(shù)中見(jiàn)距回盲部約40 cm，出現(xiàn)小腸-小腸型套疊，小腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤，為單發(fā)的病灶，切除部分腸管后，有效地解除了腸梗阻癥狀。對(duì)于肺癌原發(fā)灶，也應(yīng)行進(jìn)一步檢查明確診斷，通過(guò)綜合治療延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量[8]。

小腸轉(zhuǎn)移性腫瘤預(yù)后極差，與原發(fā)腫瘤的病理類型、部位及原發(fā)腫瘤診斷至出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的時(shí)間有關(guān)，分化越低預(yù)后越差；原發(fā)腫瘤診斷至出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越好[9]；多數(shù)病人在4個(gè)月內(nèi)死亡[10]。本例診斷為肺大細(xì)胞未分化癌，出現(xiàn)小腸轉(zhuǎn)移的時(shí)間較短，術(shù)后2個(gè)月死于惡液質(zhì)。

[1] Yasunaga A, Shibata O, Sasaki T, et al. A case of perforation of the metastatic site of lung carcinoma in the small bowel [J]. Kyobu Geka,1991,44:596-599.

[2] 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第9版,人民衛(wèi)生出版社,1996.911.

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[5] 張惠力,俞漢蒙. 肺癌腸轉(zhuǎn)移形成腸套疊1例報(bào)告[J]. 中國(guó)航天醫(yī)藥雜志，2004，6(2)35.

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[9] Klaasem JM, Kroom BM. Surgery for melanoma metastatic to the gastrointestinal[J]. Br J Surg,1990,77:60.

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