腸壁增厚分層并定量分析對(duì)小腸壞死的診斷價(jià)值

葛權(quán)昌 冷梅娜 吳 華 李 慧 朱寶強(qiáng) 林飛飛

日照市中心醫(yī)院影像科 (山東 日照 276800)

判斷小腸梗阻是否腸壁缺血對(duì)于臨床早診斷、早治療有重要意義。目前，CT是診斷絞窄性腸梗阻的重要檢查方法，既往學(xué)者對(duì)絞窄性腸梗阻中腸壁形態(tài)、密度、增強(qiáng)方式及腸系膜改變等CT征象有較多報(bào)道[1-8]，其中腸壁增厚分層是較常見(jiàn)的CT征象，但是缺乏定量研究，本文回顧性分析47例腸梗阻患者的臨床及CT資料，對(duì)增厚分層的腸壁行定量分析，以探討對(duì)小腸缺血壞死的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年2月至2019年10月期間我院收治的小腸梗阻患者47例，納入標(biāo)準(zhǔn)：CT圖像顯示小腸梗阻(腸腔擴(kuò)張>3cm)，且腸壁增厚分層(擴(kuò)張狀態(tài)下厚度>3mm)；術(shù)前行CT平掃＋增強(qiáng)，圖像清晰；均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

47例小腸梗阻患者中，男21例，女26例，年齡31～91歲，平均年齡(64.1±15.7)歲。所有患者臨床均行急診手術(shù)探查， 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)腸缺血壞死18例(壞死組)、缺血但腸壁未壞死29例(缺血組)，其中壞死組中繼發(fā)性腹內(nèi)疝8例、腸扭轉(zhuǎn)2例、術(shù)后粘連帶卡壓4例、腹外疝3例、回腸脂肪瘤并套疊1例；缺血組中粘連性腸梗阻18例、炎性腸病3例、腹外疝2例、腸腫瘤5例、腹內(nèi)疝1例。

1.2 檢查方法使用西門子公司SOMATOM Definition雙源CT機(jī)，術(shù)前行腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂水平至恥骨聯(lián)合下緣水平，頭足方向掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動(dòng)管電流，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器以3.5mL/s的注射速率靜脈注射碘海醇80～100mL，采用智能追蹤法獲得動(dòng)脈期圖像(觸發(fā)閾值為70HU，圓形監(jiān)測(cè)點(diǎn)置于膈頂水平降主動(dòng)脈中心部)，分別延時(shí)60s及3min獲得靜脈期及平衡期圖像。

1.3 腸壁三層結(jié)構(gòu)量化方法選取梗阻中段腸壁最厚處為感興趣區(qū)域腸壁，把感興趣區(qū)域腸壁在PACS工作站上局部放大，根據(jù)增厚腸壁的密度差異由內(nèi)而外分別定義為內(nèi)層(粘膜層)、中層(粘膜下層)、外層(固有肌層和漿膜層)，在每層結(jié)構(gòu)上標(biāo)記3個(gè)圓形ROI點(diǎn)(直徑不超過(guò)對(duì)應(yīng)腸壁每層結(jié)構(gòu)的厚度)，盡量維持平掃和增強(qiáng)3個(gè)點(diǎn)位置相同，取3個(gè)點(diǎn)平掃和增強(qiáng)CT值的平均值，并把增強(qiáng)與平掃的CT值差作為增強(qiáng)幅度。由于本文重點(diǎn)研究腸壁各層結(jié)構(gòu)的密度改變，而增強(qiáng)掃描靜脈期恰好是腸壁強(qiáng)化實(shí)質(zhì)期，因此選擇測(cè)量靜脈期CT值。

1.4 外科手術(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)中，把小腸從梗阻部位釋放出來(lái)，在其系膜根部注射0.5%普魯卡因緩解血管痙攣，同時(shí)充分吸氧、維持血容量穩(wěn)定，用溫鹽水熱敷15～30min后觀察，如腸壁蠕動(dòng)恢復(fù)、顏色轉(zhuǎn)為正常，動(dòng)脈搏動(dòng)可見(jiàn)，表明解除梗阻原因血運(yùn)恢復(fù)正常歸為缺血組，反之則認(rèn)為腸壁壞死歸為壞死組，并切除病變段小腸送病理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)壞死組和缺血組腸壁三層結(jié)構(gòu)的平掃CT值、增強(qiáng)CT值及增強(qiáng)幅度進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)有差異的數(shù)值采用ROC曲線分析對(duì)腸缺血壞死的診斷效能，“約登指數(shù)”確定最佳界值。

2 結(jié) 果

2.1 腸壞死組和缺血組對(duì)比結(jié)果47例小腸梗阻患者均有不同程度腸壁增厚、分層，CT上表現(xiàn)為“靶征”(圖1、圖2)。經(jīng)臨床手術(shù)探查，與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，分別測(cè)量腸壞死18例和缺血非壞死29例患者腸壁三層結(jié)構(gòu)的平掃CT值、增強(qiáng)CT值及增強(qiáng)幅度，對(duì)比分析顯示，腸壁三層結(jié)構(gòu)的平掃CT值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而增強(qiáng)CT值和增強(qiáng)幅度有明顯差異(P<0.05，表1)。

表1 壞死組與缺血組的各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

表1 壞死組與缺血組的各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

參數(shù) 壞死組(HU) 缺血組(HU) t P內(nèi)層平掃CT值 29.67±5.28 29.45±6.19 0.124 0.902內(nèi)層增強(qiáng)CT值 52.00±5.63 63.62±7.81 -5.906 0.000內(nèi)層增強(qiáng)幅度 22.33±4.99 34.17±6.67 -6.476 0.000中層平掃CT值 19.39±3.60 21.83±6.89 -1.588 0.119中層增強(qiáng)CT值 25.06±5.73 37.52±11.26 -5.005 0.000中層增強(qiáng)幅度 5.67±4.03 15.69±10.06 -4.782 0.000外層平掃CT值 31.78±3.96 33.93±3.86 -1.839 0.072外層增強(qiáng)CT值 44.67±7.61 57.52±7.50 -5.679 0.000外層增強(qiáng)幅度 12.89±8.43 23.59±7.85 -4.414 0.000

圖1 女，83歲，繼發(fā)性腹內(nèi)疝。CT平掃(1A)及增強(qiáng)掃描(1B)示腸壁環(huán)形增厚，密度減低，呈“靶征”(白箭)，腸腔內(nèi)見(jiàn)氣-液平面。圖2 男，49歲，粘連性腸梗阻。圖2A：示腸腔擴(kuò)張、積液，局部腸壁均勻增厚(白箭)，圖2B：示增厚腸壁三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)而外分別為粘膜層(黑箭)、粘膜下層(空心箭)、固有肌層(白箭)。

2.2 ROC曲線分析診斷效能對(duì)腸壁三層結(jié)構(gòu)的增強(qiáng)CT值和增強(qiáng)幅度繪制ROC曲線(圖3)，計(jì)算AUC分別為0.890、0.949、0.836、0.813、0.888、0.833(表2)，以腸壁內(nèi)層的增強(qiáng)幅度診斷小腸梗阻并腸壁缺血壞死準(zhǔn)確性最高，最佳界值為28.0HU，診斷腸缺血壞死的敏感性為94.4%、特異性為82.8%。

圖3 各項(xiàng)參數(shù)診斷小腸壞死的ROC曲線(X軸代表假陽(yáng)性率，Y軸代表真陽(yáng)性率)

表2 各項(xiàng)參數(shù)對(duì)小腸壞死的診斷效能

3 討 論

腸壁血運(yùn)障礙是小腸梗阻患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)腸壁處于早期可逆性缺血階段，及早外科手術(shù)解除梗阻，能避免小腸壞死，降低死亡率。因此，鑒別小腸梗阻患者是否腸壁缺血有重要臨床意義。

依據(jù)病理基礎(chǔ)將小腸腸壁缺血分為三期[5]，在淤血水腫期主要是靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致腸壁水腫，以粘膜下層為主，此時(shí)CT上表現(xiàn)為腸壁增厚，多層環(huán)狀改變，形似多個(gè)靶環(huán)，稱為“靶征”，解剖上內(nèi)層為粘膜層，中層為粘膜下層，外層為固有肌層和漿膜層。“靶征”是小腸腸壁缺血常見(jiàn)的CT征象之一，較多研究認(rèn)為此征象診斷小腸缺血特異性較高，但是既往學(xué)者觀點(diǎn)并不一致[6,9]。肖運(yùn)平等[1]則認(rèn)為診斷絞窄性腸梗阻并無(wú)特異性。多種原因如Crohn氏病急性期、感染、單純性腸梗阻等引起的腸壁水腫，亦可出現(xiàn)腸壁增厚分層[10]。本研究納入47例小腸梗阻患者CT均出現(xiàn)“靶征”，對(duì)比分析顯示，腸壞死組和缺血組中增強(qiáng)CT值和增強(qiáng)幅度存在明顯差異，這表明絞窄性小腸梗阻和單純性小腸梗阻均可出現(xiàn)“靶征”，但是在增強(qiáng)CT掃描中，增厚分層腸壁各層結(jié)構(gòu)的量化指標(biāo)存在差異性，可以預(yù)測(cè)腸壁是否缺血壞死。

本研究中腸壁各層結(jié)構(gòu)的平掃CT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在張小明等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)腸缺血各期平掃無(wú)差異，故CT平掃對(duì)早期腸壁缺血診斷價(jià)值不高，但是當(dāng)小腸梗阻后血流灌注受到影響，即使在腸壁缺血的早期階段，增強(qiáng)CT掃描也有差異。既往較多報(bào)道也認(rèn)為增強(qiáng)CT掃描有重要價(jià)值，腸壁強(qiáng)化減弱是腸壁血運(yùn)障礙的直接CT表現(xiàn)[2,4]。本研究以此典型征象為基礎(chǔ)，對(duì)腸壁三層結(jié)構(gòu)的強(qiáng)化程度細(xì)分量化，最大限度的避免主觀因素的影響，更客觀的評(píng)價(jià)小腸腸壁缺血的早期病理改變。采用ROC曲線分析顯示，腸壁內(nèi)層的增強(qiáng)幅度對(duì)診斷小腸缺血壞死的效能最高，AUC為0.949，最佳界值為28HU，其診斷小腸缺血壞死的敏感性為94.4%、特異性為82.8%，這與腸壁缺血早期階段以粘膜層缺血為主的病理改變是一致的。然而張婷等[7]認(rèn)為單憑內(nèi)層密度改變難以鑒別單純性和絞窄性腸梗阻，與本文觀點(diǎn)不一致，分析原因可能是研究方法不同，本文是比較了壞死組和非壞死組中增厚腸壁各層結(jié)構(gòu)量化指標(biāo)的差異，而張婷等[7]則是以正常小腸為參考標(biāo)準(zhǔn)定義內(nèi)層密度改變。

腸壁缺血損傷受其敏感性、缺血時(shí)間、缺血程度及側(cè)支循環(huán)等多重因素影響，因此，CT表現(xiàn)具有復(fù)雜性，綜合分析多個(gè)CT征象并結(jié)合臨床非常重要，尤其在早期階段缺乏典型CT表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)密切觀察患者病情，若病情加重及時(shí)復(fù)查CT尤為重要。

本研究存在的不足：由于腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致標(biāo)記點(diǎn)難以完全維持在同一位置；腸道內(nèi)容物可能干擾測(cè)量CT值的準(zhǔn)確性；從CT檢查到外科手術(shù)存在時(shí)間差，可能影響分組的準(zhǔn)確性；選取樣本較小。

總之，腸壁增厚分層并對(duì)各層結(jié)構(gòu)在增強(qiáng)CT掃描中的差異進(jìn)行量化分析，能早期預(yù)測(cè)腸壁缺血狀態(tài)[12]，以腸壁粘膜層的增強(qiáng)幅度預(yù)測(cè)小腸缺血壞死價(jià)值最高，能為臨床提供有價(jià)值的信息，減少手術(shù)探查的盲目性。