楊勇剛,姜澤許

(河北大學(xué) 管理學(xué)院,河北 保定 071002)

淺議河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展

楊勇剛,姜澤許

(河北大學(xué) 管理學(xué)院,河北 保定 071002)

本文介紹了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中的一些具體做法,通過實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,農(nóng)民的就醫(yī)環(huán)境得到了明顯改善,患病后的經(jīng)濟負擔(dān)明顯減輕,“因病致貧、因病返貧”的狀況得到初步緩解。但與此同時,河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中尚存在很多問題,所以,對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行全面深入的考查并提出建議,對促進整個農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展以及農(nóng)村社會保障體系的健全有著重要的理論和現(xiàn)實意義。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療;統(tǒng)籌層次;醫(yī)療救助

一、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀

河北省自 2003年 8月開始,選擇了曲周、遷安、棗強三個縣 (市)進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作,近年來在此基礎(chǔ)上逐步擴大試點范圍,穩(wěn)步推進了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截止到 2009年底,全省已有 139個縣 (市、區(qū))實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,參合農(nóng)民數(shù)達到4793萬人之多,參合率達 90%。①2009年 6月,衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于做好 2009年下半年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》,明確要求各試點縣 (市、區(qū))在試點過程中,密切關(guān)注合作醫(yī)療基金運行情況,適時對補償方案進行調(diào)整和修訂,確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的平穩(wěn)、有效運行和健康發(fā)展。根據(jù)《通知》要求并結(jié)合自身具體情況,河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行機制如下:

(一)組織管理

試點縣 (市)均以縣 (市)為單位統(tǒng)籌管理,并成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會,該機構(gòu)由政府職能部門負責(zé)人及農(nóng)民代表構(gòu)成。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理,并在鄉(xiāng) (鎮(zhèn))設(shè)立分支機構(gòu)或者委托鄉(xiāng) (鎮(zhèn))衛(wèi)生院管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本事宜。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)

從 2010年起,河北省各試點縣 (市)參合農(nóng)民個人的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于 140元。參合農(nóng)民個人繳費為每人每年不低于 20元;中央財政補助參合農(nóng)民每人每年 60元,地方財政補助參合農(nóng)民每人每年 60元。①

(三)由市級管理為主導(dǎo)的管理體制的建立

為了加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理,經(jīng)省政府批準(zhǔn),河北省對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理體制進行了調(diào)整,組建了“河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心”,逐步放權(quán)到市級管理機構(gòu),這樣,各市可以根據(jù)自身的情況制定更為靈活的醫(yī)療政策,最大限度地保證農(nóng)民的基本利益。

(四)補償類型和模式

2009年 1月 -6月份,全省參合農(nóng)民共有 917.43萬人次得到合作醫(yī)療補償,補償總費用為 22.58億元,其中,門診補償 736.81萬人次,補償費用 1.65億元;住院補償 166.05萬人次,住院補償費用 20.63億元;其他補償 14.57萬人次,補償費用 0.30億元。1月 -6月份次均住院補償費用為 1242.36元,住院補償比達到 41%。②近年來起付線等具體情況如表 1所示:

二、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中面臨的問題

(一)基層醫(yī)療服務(wù)水平較低

基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)民就醫(yī)的主要去處,由于受到資金投入不足的影響,造成基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施陳舊,就醫(yī)條件差。農(nóng)民對農(nóng)村衛(wèi)生院的滿意度不高 (見表 2),主要表現(xiàn)在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得基本醫(yī)療設(shè)備不能滿足農(nóng)村居民的就醫(yī)需求。另外,基層醫(yī)務(wù)人員工資水平普遍較低,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難留住人才,吸引人才。

表 1 2008-2010河北省新農(nóng)合起付線、補償比、封頂線一覽表③

表 2 對保定市淶源、滿城兩縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度調(diào)查④(單位:%)

(二)“三級衛(wèi)生網(wǎng)”構(gòu)建得不夠完善

所謂三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng),就是以村級基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ),縣、鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為重點,以網(wǎng)絡(luò)化為特點的衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的合格目標(biāo)為“一村一室”,即達到鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室,村衛(wèi)生室作為農(nóng)村“三級衛(wèi)生網(wǎng)”的基礎(chǔ),在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的地位和作用最為重要。但一些自然村的衛(wèi)生室設(shè)施嚴(yán)重缺乏,衛(wèi)生醫(yī)護人員的醫(yī)療水平較低,不能滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求。

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)存在嚴(yán)重的服務(wù)和價格問題

國家為了解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題,建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系,并指定專門的醫(yī)院讓農(nóng)民看病,可農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度不高 (見表 3)。具體表現(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)不到位,藥品價格虛高,農(nóng)民在就醫(yī)過程中享受不到滿意的服務(wù)。醫(yī)生在給患者開藥時,“多開藥、開貴藥”的情況時有發(fā)生,給農(nóng)民的就醫(yī)帶來了額外的負擔(dān)。

(四)合作醫(yī)療基金結(jié)余較多

基金剩余過多會造成參合農(nóng)民之間的就醫(yī)不公平現(xiàn)象存在,問題來自制度設(shè)計不合理。合理控制基金的年度結(jié)余和累計結(jié)余,使新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在 15%以內(nèi),累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的 25%,基金結(jié)余較多的縣市要通過開展二次補償或調(diào)整統(tǒng)籌補償方案等方式,把基金結(jié)余逐步降到合理水平以維持制度的可持續(xù)發(fā)展。

表 3 農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度④

(五)缺乏獨立的監(jiān)管機構(gòu)

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置上,很多地方像石家莊、唐山等都設(shè)有專門的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督機構(gòu),并規(guī)定相關(guān)的職責(zé),包括期獎懲制度、不定期檢查、醫(yī)藥價格公示、審計、舉報投訴等。但有的地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置卻缺乏獨立的監(jiān)管機構(gòu),對新農(nóng)保的監(jiān)管統(tǒng)一由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責(zé),政府既是制度的實施者,又是制度的監(jiān)管者。所有事務(wù)由一個機構(gòu)統(tǒng)一管理,不但任務(wù)繁重,同時還容易出現(xiàn)工作不到位、效率低下、與疏漏的現(xiàn)象。

三、促進河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的對策

(一)加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)建設(shè)

興辦農(nóng)村衛(wèi)生所,人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一培訓(xùn)并委派,實行鄉(xiāng)村管理的一體化。新建的村衛(wèi)生所由政府投資,除了提供農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)外,還要有效地承擔(dān)農(nóng)民的疾病預(yù)防、婚檢、計劃免疫等公共衛(wèi)生項目,在功能上實現(xiàn)由醫(yī)療保障型向醫(yī)療預(yù)防保障型轉(zhuǎn)變。只有把醫(yī)療和預(yù)防都納入合作醫(yī)療范圍,才能真正解決絕大部分農(nóng)民的健康保障問題,從而保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展。

(二)擴大新農(nóng)?；I資范圍,提高統(tǒng)籌層次

按照“大數(shù)法則”,合作醫(yī)療應(yīng)實行一定范圍內(nèi)的社會統(tǒng)籌,過低的統(tǒng)籌層次很難抵御大病醫(yī)療風(fēng)險的沖擊。新型合作醫(yī)療原則上以縣為單位進行統(tǒng)籌,有條件的地方可進一步提高統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌層次提高后籌資范圍擴大,抵御疾病風(fēng)險的能力自然提高。與此同時,應(yīng)該建立由政府、集體、農(nóng)民及其他社會階層共同投入農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機制。作為責(zé)任主體的中央政府投資應(yīng)該向農(nóng)村傾斜,加大對農(nóng)村基層公共衛(wèi)生體系的投入。另外,還應(yīng)該暢通社會捐贈渠道,捐贈渠道的公開化和社會化也能擴大籌資范圍,這樣全體社會成員都能為農(nóng)村醫(yī)療條件的改善作出貢獻。

(三)建立籌資風(fēng)險基金和醫(yī)療救助制度

我國農(nóng)村地區(qū)自然條件相對較差,經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)民收入受自然災(zāi)害的影響較大,農(nóng)民收入無論在取得時間還是數(shù)量上都具有相當(dāng)大的不確定性,在受災(zāi)之年農(nóng)民生活無保障,根本不可能交納個人應(yīng)繳的費用?；谶@一現(xiàn)實,建議創(chuàng)建籌資風(fēng)險基金?；I資風(fēng)險基金是應(yīng)對自然災(zāi)害造成無法繳納保費的預(yù)備基金,它主要是由政府預(yù)算中按一定比例安排,按專款專用、專戶儲存的原則管理。農(nóng)民因自然災(zāi)害造成一時生活困難時,其保費由籌資風(fēng)險基金無息墊付,待以后再由當(dāng)事人補交收回。

另外,特殊弱勢群體,如 “五保戶”、特困殘疾人等,其患病率較高,是最需要參加合作醫(yī)療的一個群體,但同時又由于其經(jīng)濟困難,又成為最不可能參保的一個群體。為此,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施還應(yīng)該有醫(yī)療救助制度相配套來解決弱勢群體的入?；I資和自付費用問題。拓寬醫(yī)療救助的籌資渠道,可以是政府投入,也可以建立準(zhǔn)許稅前扣除以鼓勵社會各界、個人捐款,還可以是風(fēng)險基金的利息收入等。醫(yī)療救助資金可以委托民政機構(gòu)統(tǒng)一管理,由其代交個人入保費用,代向醫(yī)療機構(gòu)交付個人應(yīng)付的醫(yī)療費。

(四)加強新農(nóng)合的監(jiān)管

首先,建立定點醫(yī)療機構(gòu)信息披露機制。新農(nóng)合監(jiān)管的困境源于信息的不透明,定點醫(yī)療機構(gòu)的信息透明度度越高,監(jiān)管越有效,則定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)的可能性就會降低。監(jiān)管機構(gòu)解決這一問題的有效途徑是建立一個完善的信息系統(tǒng),對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為及參合農(nóng)民獲得補償情況進行公開披露。這樣,定點醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險行為的為己謀利的現(xiàn)象由于這樣一種信息披露與評價機制的存在得到弱化,新農(nóng)合中農(nóng)民的權(quán)益得到有效地保護。

其次,完善相應(yīng)監(jiān)管法律法規(guī)。在新農(nóng)合的監(jiān)管中最重要的就是“有法可依”,即為懲治醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)收益,降低定點醫(yī)療機構(gòu)的道德風(fēng)險等行為打下堅實的法律基礎(chǔ) (見表 4)。在執(zhí)行過程中必須 “有法必依”和 “執(zhí)法必嚴(yán)”,即保證監(jiān)管的有效性和徹底性,提高監(jiān)管的成功率。

最后,建立定點醫(yī)療機構(gòu)考核與評級機制。監(jiān)管機構(gòu)定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查,包括對收費的合理性,用藥的規(guī)范性,診療項目價格、藥品價格、制訂及執(zhí)行等情況進行考核和評價,根據(jù)評估結(jié)果對定點醫(yī)療機構(gòu)評級,實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)有效制衡。對遵守規(guī)范和服務(wù)業(yè)績突出的定點醫(yī)療機構(gòu)提高其信用等級并進行獎勵,對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)降低其信用等級并處以罰金,提高監(jiān)管的執(zhí)行力,以此降低其獲益期望值和違規(guī)的可能性。

表 4 新農(nóng)合監(jiān)管相關(guān)問題調(diào)查④

(五)建立規(guī)范的新農(nóng)保檔案管理體系

第一,建立患者大病住院統(tǒng)籌檔案,為區(qū)域內(nèi)給付提供基礎(chǔ)材料。參合農(nóng)民有病住院可攜帶本人身份證、合作醫(yī)療參合證和聯(lián)系方式在合作醫(yī)療定點醫(yī)院自主擇院,辦理住院登記手續(xù),以備工作人員驗證和入床核對患者真實身份。在患者就醫(yī)過程中主治醫(yī)生必須告知患者非可報銷藥品和項目的費用,并經(jīng)患者簽字同意,同時按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)建立患者病歷,存入醫(yī)保檔案。定點醫(yī)療機構(gòu)實行墊付制,參合患者在出院時復(fù)印好身份證、合作醫(yī)療證、費用收據(jù)、費用詳單、戶口及病例復(fù)印件、出院診斷書到定點醫(yī)院辦理報銷手續(xù),在補償單上簽字,即可得到補償款;第二,加強縣市間參合患者住院檔案的轉(zhuǎn)續(xù),管理與監(jiān)測補償金的流向。需要去市縣以外的定點醫(yī)院住院的患者,在提供與市縣域內(nèi)相同的檔案材料的同時,還須持有轉(zhuǎn)院證明。在外打工住院的患者需開具工作單位及相關(guān)職能部門的證明,到市縣合管辦送交患者檔案材料,提供一卡通存折,經(jīng)調(diào)查核實,審核后將補償款統(tǒng)一撥付到患者的一卡通折上。

注釋:

①數(shù)據(jù)來源:河北省衛(wèi)生廳網(wǎng)站,www.hebwst.gov.cn/index.do?templet=index。

②數(shù)據(jù)來源:河北省衛(wèi)生廳發(fā)布的《2009年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療 1-6月份運行情況》。

③資料來源:根據(jù)河北省 2008年 -2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架整理。

④資料來源:表中各數(shù)據(jù)為本課題組在各縣市發(fā)放的問卷所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計而出,每縣市發(fā)放問卷 500份。

[1]葛恒云 .“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展的思考 [J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008(1):766-767.

[2]趙衛(wèi)華,黃 梅 .新農(nóng)合補償政策與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)系 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2009(4):38-39.

[3]劉高伍,劉華林,張新平 .新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)合理用藥情況調(diào)查與分析 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2009(5):34-35.

[4]杜希濤,舒瑤珠,何俊建,郎佳佳,陶劍萍 .基于民眾角度調(diào)查實證的新農(nóng)合制度實施問題及對策研究 [J].江蘇衛(wèi)生保健,2009(4):15-17.

C913

A

1008-6471(2010)01-0078-03

2009-12-25

本文系 2005年河北省教育廳社科基金項目“建立健全河北省農(nóng)村社會保障體系研究”(編號:S050215)的部分研究成果。

楊勇剛 (1974—),男,河北保定人,河北大學(xué)管理學(xué)院講師;華中師范大學(xué)社會學(xué)專業(yè) 2004級博士研究生,研究方向為社會福利等。