劉 灃，楊 華，李玉明，徐卡婭

尖刀致顱腦貫通傷并刀具存留在神經(jīng)外科創(chuàng)傷中較為少見，如何治療此類患者也較少見相應(yīng)的報(bào)道。我們總結(jié)了2009年2月～3月收治的2例病例的經(jīng)驗(yàn)，旨在討論治療方法的安全性和要點(diǎn)。

臨床資料

病例1:患者男性，19歲，學(xué)生。被尖刀刺入左額顳部12小時(shí)后由外院轉(zhuǎn)入，刺傷后即感頭部流血并頭痛，無昏迷、嘔吐等。查:神清合作，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3mm，對光反射靈敏，格拉斯哥昏迷評分(GCS)15分。四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。左側(cè)眼角外側(cè)后方約3cm處見一尖刀朝向顱底中央刺入，顱外僅余刀柄。CT掃描顯示偽影嚴(yán)重，X線片示尖刀從左眼眶外側(cè)刺入，刀尖深達(dá)中顱窩底近斜坡處(圖1)。

圖1 X線片(a．側(cè)位，b．正位)示尖刀刺入顱內(nèi)致顱腦貫通傷，刀尖接近斜坡

完成術(shù)前準(zhǔn)備后即送入手術(shù)室，根據(jù)刀傷位置設(shè)計(jì)皮瓣。手術(shù)前消毒刀柄，無菌巾包裹。以刺入點(diǎn)位中心設(shè)計(jì)形成約7cm×6cm弧形切口，骨鉆咬骨鉗形成5cm×6cm骨窗，保留刀刃周圍約0．5cm的骨質(zhì)以固定刀刃，以保證手術(shù)過程中刀刃的穩(wěn)定。傷道旁腦組織挫傷明顯，周圍未見粗大動脈，亦未見血腫形成。以頭燈輔助照明，探查深入約8cm見刀尖，刺入斜坡旁骨質(zhì)約2mm。緩慢沿傷道走行方向拔出尖刀，以慶大霉素鹽水、生理鹽水沖洗創(chuàng)道，止血充分后還納骨瓣，逐層關(guān)顱。術(shù)后以頭孢呋辛鈉抗感染，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及神經(jīng)功能障礙。術(shù)后CT復(fù)查見左側(cè)顱底腦挫傷灶(圖2)，患者傷口愈合后出院。

圖2 a．b患者術(shù)后CT片，可見顱內(nèi)挫傷嚴(yán)重，傷道旁可見少量血凝塊存留

病例2:患者男性，30歲。被尖刀刺入左額部伴頭部流血6小時(shí)入院。查:神清合作，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑2mm，對光反射靈敏，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。左側(cè)眉弓后上方約3cm處見一尖刀朝向顱內(nèi)刺入。CT掃描顯示金屬偽影明顯，X線片示尖刀從左眉弓后上方刺入，刀尖朝向額部中線(圖3)。完成術(shù)前準(zhǔn)備后即在全麻下行急診手術(shù)。

圖3 顱骨X線片(a．側(cè)位，b．正位)示尖刀由眉弓后上方刺入顱內(nèi)，刀尖已越過中線

以刀刃為中心作左顳部問號形切口，形成約7cm×6cm皮瓣，另作一切口通向刀刃，使切口呈M形，皮瓣翻向下方。骨鉆咬骨鉗形成5cm×6cm骨窗，保留刀刃周圍約0．5cm的骨質(zhì)以固定刀刃。懸吊硬膜，剪開，見左額部腦組織挫傷，腦壓高，搏動差。沿刀刃向下分離，傷道內(nèi)活動性出血以雙極電凝止血。見刀尖插入6cm到達(dá)對側(cè)額葉，未傷及顱內(nèi)大血管，傷道旁見少量出血。小心咬掉固定刀刃的骨質(zhì)，沿傷道方向取出尖刀。查無活動性出血后，以慶大霉素鹽水、生理鹽水沖洗傷道，逐層關(guān)顱。術(shù)后以頭孢呋辛鈉抗感染，未出現(xiàn)顱內(nèi)感染及神經(jīng)功能障礙(圖4)。

圖4 a．b患者術(shù)后CT片，可見顱內(nèi)挫傷嚴(yán)重，傷道旁可見少量血凝塊存留及顱內(nèi)積氣

討 論

由于受到頭皮及顱骨的保護(hù)，刀具直接刺入顱內(nèi)形成顱腦貫通傷發(fā)生率較低。由于顱內(nèi)血循環(huán)豐富，且血管走行變異情況多見，刺入顱內(nèi)的尖刀可能損傷甚至切斷顱內(nèi)大動脈，出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，引起腦疝迅速危及患者生命［1－2］。本組2例均是被他人用尖刀刺入頭部，刺入部位在都在顳部?；颊呷朐簳r(shí)均已作CT掃描，但由于金屬尖刀偽影的影響，不能看見刀刃的走形方向及刀尖的部位，也不能看見顱內(nèi)出血情況;顱骨X線片雖能清晰顯示刀刃的深度和走行方向，但無法提示有無顱內(nèi)血腫形成;而在取出尖刀前，MRI掃描則屬禁忌，所以沒有一項(xiàng)檢查可以清晰顯示大腦損傷和顱內(nèi)血腫形成情況。我們建議對患者早期急診手術(shù)，以防顱內(nèi)出血增加導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，同時(shí)沖洗顱內(nèi)，防止顱內(nèi)膿腫形成［1－4］。

手術(shù)中暴露刀刃后，一定要確定顱內(nèi)血管情況后再拔出尖刀［5］。有時(shí)血管壁已經(jīng)損傷，但由于刀尖的壓迫作用制止了出血，一旦拔出尖刀解除壓迫，反而出現(xiàn)顱內(nèi)大出血。另一種情況是在手術(shù)操作中刀刃移動而劃破顱內(nèi)動脈，產(chǎn)生大出血。

我們在術(shù)前考慮緊鄰刀刃處形成骨窗，保留刀刃旁約0．5cm范圍的骨質(zhì)，并始終保持該部分骨質(zhì)與骨窗邊緣相連以保持術(shù)中刀刃的穩(wěn)定性。事實(shí)證明這一做法可行、有效。由于患者是遭刀刃直接插入顱內(nèi)，所以刀刃與顱骨間沒有空隙，顱骨對刀刃的夾持力較強(qiáng)。手術(shù)中保留了這部分骨質(zhì)就使得在顱內(nèi)探查過程中刀刃不會移動，大大增加了手術(shù)的安全性。在探明顱內(nèi)的情況可以拔刀后，咬骨鉗咬除這部分骨質(zhì)使刀刃松動后，即可沿傷道緩慢仔細(xì)拔刀。

由于尖刀往往插入較深，且在拔刀之前需仔細(xì)探查保護(hù)傷道兩側(cè)的腦組織，所以充分暴露手術(shù)視野尤為重要。而刀柄往往會阻擋手術(shù)暴露，我們體會需要作5cm×6cm甚至更大的骨窗才能充分暴露。如骨窗過小會使探查暴露刀尖非常困難，進(jìn)而加重腦挫傷。

由于此類手術(shù)中發(fā)生大出血可能較大，手術(shù)前一定要做好術(shù)中大量輸血的準(zhǔn)備［5］。另外應(yīng)備好直徑較粗的吸引器頭及2臺獨(dú)立的吸引器，以備發(fā)生大出血時(shí)可以快速暴露出血動脈，及時(shí)妥善止血［1］。有患者可能合并外傷性動脈瘤，所以也將動脈瘤夾備好待用。有報(bào)道顱內(nèi)異物刺入導(dǎo)致患者出現(xiàn)大腦中動脈瘤，另有1例患者則出現(xiàn)了基底動脈尖部動脈瘤［6］。在病例1中，刀尖刺向wills環(huán)旁、斜坡前方，此處顱內(nèi)大動脈密集，術(shù)中大出血可能性大。我們在術(shù)前備好2 000ml濃縮紅細(xì)胞、2 000ml血漿，2臺吸引器同時(shí)打開使用，同時(shí)備好動脈瘤夾，最大限度保證了手術(shù)安全。

插入顱內(nèi)的刀刃會將體外病原微生物帶入顱內(nèi)，所以術(shù)前術(shù)后使用抗生素，術(shù)中抗生素鹽水、生理鹽水沖洗必不可少［5－6］。本組2例術(shù)前肌注破傷風(fēng)抗毒素，術(shù)中采用慶大霉素鹽水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷道，術(shù)后采用頭孢呋辛鈉抗感染。經(jīng)以上處理，均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。Shih和Kuo［7］報(bào)道異物刺入顱內(nèi)可引起腦膿腫和腦內(nèi)外傷性動脈瘤，建議早期手術(shù)處理。

Nathoon等［5］分析597例患者顱內(nèi)刺入異物患者最多見于尖刀刺入。發(fā)病后盡快手術(shù)探查，清理顱內(nèi)異物，并反復(fù)沖洗傷道，避免顱內(nèi)感染。術(shù)后使用廣譜抗生素，患者預(yù)后與傷后Glasgows評分最為密切［4－5］，這與本組患者的觀察結(jié)果一致。

［1］王飛，海艦，劉寧濤，等．罕見尖刀刺入致顱腦貫通傷一例［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(12):957．

［2］ Okay O，DagliogluE，Ozdol C，et al．Orbitocerebral injury by a knife:a case report［J］．Neurocirugia(Astur)，2009，20(5):467 － 469．

［3］ Kennedy UM，Geary UM，Sheehy N．Intracranial stab wound:a case report［J］．Eur J Emerg Med，2007，14(2):72 －74．

［4］ Mackerle Z，Gal P．Unusual penetrating head injury inchildren:personal experience and review of the literature［J］．Childs Nerv Syst，2009，25(8):909 －913．

［5］ NathoonN，Boodhoo H，Nadvi SS，et al．Transcranial brainstem stab injuries:a retrospective analysis of 17 patients［J］．Neurosurgery，2000，47(5):1117 －1122;discussion1123．

［6］ Nathoo N，Nadvi SS．Traumatic intracranial aneurysms following penetrating stab wounds to the head:two unusual cases and review of the literature［J］．Cent Afr J Med，1999，45(8):213 －217．

［7］ Shih TY，Kuo YL．Development of intracranial complications following transoral stab wounds inchildren:report of two cases［J］．Pediatr Neurosurg，2002，37(1):35 －37．