上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)手/足部小面積皮膚缺損

馬文龍，程春生，趙治偉，單海民，查朱青，程真真，趙熙熹

2005年10月～2009年6月，我科采取顯微外科手術(shù)結(jié)合圍手術(shù)期應(yīng)用中藥薰洗治療手、足部小面積皮膚缺損18例，收到較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組18例，均為手、足部開放性損傷造成的皮膚缺損、肌腱及骨質(zhì)外露，植皮后瘢痕攣縮，或有竇道。其中男性12例，女性6例;年齡19～48歲，平均27歲。病程3個月～12年，平均15個月。2例足背部皮膚缺損伴肌腱、骨質(zhì)外露，5例手掌部缺損，4例足跟部軟組織缺損并骨外露，5例足內(nèi)側(cè)竇道，2例手或足背植皮后瘢痕攣縮;1種細(xì)菌生長者11例，2種細(xì)菌生長者5例;金黃色葡萄球菌9例，大腸桿菌3例，綠膿桿菌3例，變形桿菌2例。皮瓣面積6．5cm×4cm～10cm×5cm。

2 治療方法

2．1 術(shù)前處理 所有病例術(shù)前均行創(chuàng)面滲出液細(xì)菌培養(yǎng)+抗菌藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用2種以上敏感抗生素治療14～21天。局部傷口創(chuàng)面根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，選用清熱解毒中藥以控制感染，如綠膿桿菌用白頭翁、夏枯草，金黃色葡萄球菌用二花、連翹、蒲公英，大腸桿菌用黃連、黃柏等。水煎，局部濕熱敷［1］。直到確定無活動性感染或局部創(chuàng)面肉芽組織呈現(xiàn)鮮紅色后再進(jìn)行手術(shù)治療，同時注意改善患者全身情況。

2．2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，在連續(xù)硬膜外麻醉加臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)分兩組同時進(jìn)行，兩組均在止血帶下進(jìn)行，分別加壓至 400mmHg、300mmHg。

供區(qū)組:以三角肌下緣外側(cè)與肱骨外髁為皮瓣軸線，外髁上6cm為中心，前界至上臂前中線，后界至上臂外側(cè)中線，從皮瓣后緣切開皮膚、皮下組織至筋膜層，縫合筋膜與皮瓣緣使之不分離，見肱二頭肌與肱三頭肌之間肌間隔皮血管進(jìn)入皮瓣，沿肌間隔分離可見橈側(cè)副動脈沿間隔下行，上端發(fā)自肱深動脈，向下至肱骨髁上與橈動脈返之吻合，向深層分離見橈神經(jīng)貼肱骨由后上向外下行走，向上可見橈神經(jīng)發(fā)出上臂外皮神經(jīng)，在近端切斷皮神經(jīng)，將橈神經(jīng)分離后牽向后側(cè);再切開皮瓣前緣，前后匯合后，結(jié)扎皮瓣下緣橈側(cè)副動脈終末支，由遠(yuǎn)端向近端游離皮瓣，使橈側(cè)副動靜脈血管束連與皮瓣，分離至血管蒂部，血管蒂大約保留6cm，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，停10分鐘后重新上止血帶，斷開皮瓣，用肝素鹽水灌注。供區(qū)無張力縫合，如不能者，則于患側(cè)大腿前外側(cè)切取中厚皮片移植，加壓包扎固定。

受區(qū)組:徹底清除壞死、瘢痕等組織，直至創(chuàng)面出血為止，創(chuàng)面過氧化氫及生理鹽水交替沖洗各3遍，碘伏浸泡10分鐘。將切取的皮瓣移植于受區(qū)，鏡下分別用10-0無創(chuàng)縫合線間斷縫合動靜脈和神經(jīng)，松血管夾，觀察皮瓣血運(yùn)，溫鹽水熱敷，肌注妥拉蘇林50mg。皮瓣血循良好，關(guān)閉傷口，皮瓣處留觀察窗，石膏固定。

2．3 術(shù)后處理 術(shù)后予以“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療。使用鎮(zhèn)痛泵，必要時給予鎮(zhèn)靜寄靜脈營養(yǎng)支持。待皮瓣成活良好后，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

3 結(jié)果 本組18例術(shù)后皮瓣均成活良好，均Ⅰ期愈合，質(zhì)地良好，外形美觀。隨訪1～2年，9例皮瓣感覺大部分存在，7例小部分感覺存在，2例無感覺?；贾^好恢復(fù)了勞動、負(fù)重與行走功能。

討 論

總結(jié)本組18例臨床應(yīng)用的體會，認(rèn)為上臂外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手、足部小面積軟組織缺損、骨外露尤其是手掌、足背及足跟部的軟組織缺損有以下優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣解剖恒定，制備簡便;(2)皮瓣質(zhì)地薄而富有彈性，特別適合于足背部軟組織缺損、骨外露的修復(fù);(3)供區(qū)具有明確的感覺神經(jīng)，可以制備成感覺皮瓣;(4)上臂外側(cè)皮瓣(LAFF)的營養(yǎng)動脈后橈側(cè)副動脈為上肢的非主要供血動脈，切取后完全不會影響肢體的血供;(5)供區(qū)遠(yuǎn)離足部，用于足部軟組織缺損、骨外露時可以實(shí)施“雙組手術(shù)”;(6)LAFF的供區(qū)相對較隱蔽，皮瓣寬度在6～8cm以下者供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合，僅遺留線型瘢痕，這樣外形影響小，患者易接受;(7)血管蒂部長度可達(dá)6～7cm，血管管徑較粗，動脈平均外徑1．1mm，靜脈平均外徑1．5mm，易于吻合。缺點(diǎn):對青年女性、皮下組織較厚者，術(shù)后受區(qū)臃腫，且血管蒂的長度受病人臂長和皮瓣大小的制約。由于皮瓣大小受到制約，致使大面積手、足部創(chuàng)傷性皮膚缺損的患者不適用，所以得嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。由此，通過我們臨床觀察，認(rèn)為上臂外側(cè)皮瓣具有血管蒂恒定，皮瓣薄且質(zhì)地佳，手術(shù)操作方便，供區(qū)相對隱蔽，感覺恢復(fù)良好，適合修復(fù)手、足部小面積皮膚缺損尤其是手掌、足背及足跟負(fù)重等特殊部位的軟組織缺損。

［1］程春生，張善才，李金明，等．中西醫(yī)結(jié)合治療感染性骨缺損［J］．中醫(yī)正骨，1990，2(2):7 －9．