卵巢移位對宮頸癌患者性激素和性生活質(zhì)量的影響

李 燕 彭 遜 林志雄 黃 萍

早期宮頸癌可選擇手術(shù)或放療。對于FIGO Ⅰb1～Ⅱb期的宮頸癌患者，當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在腫瘤復(fù)發(fā)高危因素，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤、深肌層浸潤、脈管內(nèi)瘤栓、陰道殘端陽性，或雖然沒有淋巴結(jié)受累，但腫瘤為巨塊型時，需行術(shù)后輔助放療或者同步放化療，以提高局部控制率和生存率。對于年輕患者，術(shù)后放療必將導(dǎo)致卵巢功能的破壞，從而影響生活質(zhì)量。自從1958年McCall[1]首次報道以來，卵巢移位被廣泛應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)中。然而，雖然卵巢移位技術(shù)和放療技術(shù)不斷改進，文獻報道中移位后卵巢功能的保留程度不盡一致，卵巢移位后對性功能的影響報道不多。本文采用血清性激素檢查和問卷的調(diào)查評估卵巢功能和性生活質(zhì)量，對比分析宮頸癌術(shù)中卵巢移位與否以及是否術(shù)后放療對性激素水平和性生活質(zhì)量的影響，探討宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位的臨床價值和存在問題。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2008年1月至2009年12月，在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科行宮頸癌根治術(shù)患者共253例。以符合下列條件的67例患者作為研究對象：①臨床分期FIGOⅠb1-Ⅱb；②至隨訪日為止，腫瘤無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；③無高血壓、糖尿病、心臟病等嚴重內(nèi)科疾?。虎苡杀局委熃M完成手術(shù)的患者；⑤按計劃完成所有治療，無因嚴重不良反應(yīng)或手術(shù)并發(fā)癥而終止或改變治療計劃者；⑥年齡≤45歲；⑦配偶健在并且術(shù)前有正常性生活；⑧患者知情同意并配合完成問卷調(diào)查。

全組67例，年齡20～45歲，中位年齡40歲；均為鱗癌；FIGOⅠa212例，F(xiàn)IGOⅠb138例，F(xiàn)IGOⅠb27例，F(xiàn)IGOⅡa 7例，F(xiàn)IGOⅡb 3例。

1.2 治療方法和分組

全組患者均行廣泛性子宮切除+雙側(cè)輸卵管切除+盆腔淋巴清掃術(shù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶<2 cm、肉眼下子宮深肌層未受侵犯，或盆腔淋巴結(jié)無明顯腫大者不行卵巢移位，否則均行雙側(cè)卵巢移位。

卵巢移位術(shù)：游離卵巢動靜脈長約12～14 cm，保護其近心端，在側(cè)腹膜外潛行分離，形成一隧道，經(jīng)該隧道將卵巢上提至髂內(nèi)外動脈分叉上3 cm外側(cè)結(jié)腸旁溝處，打開該處腹膜，將卵巢置于腹腔內(nèi)，縫吊固定，在卵巢周圍放置銀夾3枚。

術(shù)后病理檢查提示有高危因素者輔助行同步放化療。高危因素包括:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宮旁組織或深肌層受侵，脈管內(nèi)瘤栓，陰道殘端陽性或雖然淋巴結(jié)未受累，但腫瘤為巨塊型。

術(shù)后放療采用CT sim定位，6MV X線外照射。淋巴結(jié)陽性者靶區(qū)包括腫瘤瘤床及髂總、骶前、髂內(nèi)外淋巴引流區(qū)；髂總淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者則包括部分腹主動脈旁淋巴引流區(qū)；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者原則上僅照射腫瘤瘤床，上界位于真骨盆上約平S3水平(小盆腔野)。設(shè)野方式包括前后對穿照射、前后左右四野盒式照射、兩前斜一后三野交叉照射及IMRT照射。劑量DT40～46 Gy/20～23f/4～4.5 W，要求靶區(qū)D95≥99％，移位卵巢照射劑量<12 Gy，小腸最高受照劑量≤46 Gy，膀胱、直腸受照劑量≤50 Gy。靶區(qū)及危及器官權(quán)重按小腸>靶區(qū)>卵巢>膀胱、直腸考慮。同期行5-Fu+DDP(5-Fu 3.5～4.0 g/m2，96 h持續(xù)靜脈灌注，DDP 70 mg/m2)聯(lián)合化療，共4個療程，或DDP(35～40 mg/m2)單藥周療6次。

根據(jù)治療方法將全組患者分為3組：對照組未行卵巢移位術(shù)及術(shù)后放化療，n=20；研究組包括A、B兩組：A組行卵巢移位但術(shù)后未放化療，n=23；B組行卵巢移位并行術(shù)后放化療，n=24。

1.3 卵巢功能評價

卵巢功能評價在治療結(jié)束后6個月進行，采用電化學(xué)發(fā)光法測定，包括卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)。當(dāng)FSH>25.8 mIU/ml時，3個月后復(fù)查血清性激素，連續(xù)2次FSH>25.8 mIU/ml者診斷為卵巢功能衰退。

卵巢功能評價包括形態(tài)檢查，術(shù)前和治療結(jié)束后6個月進行，采用彩超測定卵巢大小、血流阻力指數(shù)和形態(tài)有無異常，排除卵巢轉(zhuǎn)移瘤可能。

1.4 性生活質(zhì)量評價

性生活質(zhì)量評價采用問卷調(diào)查方法完成。性生活質(zhì)量問卷調(diào)查由第一作者執(zhí)行，在門診單獨診室進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行。性激素值為連續(xù)變量，采用均數(shù)±標(biāo)準差表示；問卷調(diào)查條目結(jié)果均為等級資料。組間比較均采用非參數(shù)秩和檢驗Mann-Whitney U檢驗。率的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 性激素水平

對照組中2例術(shù)后出現(xiàn)卵巢功能衰退，A組中2例出現(xiàn)卵巢功能衰退，2組功能衰退率比較，P=1.000；B組中卵巢功能衰退22例，卵巢功能衰退率顯著高于對照組，P=0.000。

術(shù)后6個月性激素水平分析發(fā)現(xiàn)：A組平均性激素水平與對照組相近，各參數(shù)與對照組比較，P均>0.05，見表1。B組血清LH、FSH水平均數(shù)顯著高于對照組，P均<0.05；血清E2、P水平均數(shù)顯著低于對照組，見表2。

2.2 術(shù)后超聲檢查結(jié)果

全組術(shù)后彩超檢查結(jié)果均提示卵巢大小、形態(tài)、血流均正常。全組在隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤形成。

2.3 術(shù)后性生活質(zhì)量評估

對照組術(shù)后均恢復(fù)性生活；研究組術(shù)后未恢復(fù)性生活者共5例，A組2例，B組3例。A組術(shù)后性生活質(zhì)量與對照組相近，僅性生活滿意度略低于對照組，P=0.049，見表3。B組術(shù)后性生活質(zhì)量顯著差于對照組，P均<0.05，見表4。

表1 A組和對照組性激素水平比較

表2 B組和對照組性激素水平比較

表3 A組和對照組性生活質(zhì)量比較

表注：調(diào)查表評分標(biāo)準以完全沒有性生活為0分，癥狀明顯為1分，略有癥狀為2分，完全沒有癥狀為3分

表4 B組和對照組性生活質(zhì)量比較

表注：調(diào)查表評分標(biāo)準以完全沒有性生活為0分，癥狀明顯為1分，略有癥狀為2分，完全沒有癥狀為3分

3 討論

近年來，世界范圍內(nèi)，主要是發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，主要原因在于HPV病毒的感染率的升高[2]。得益于宮頸癌普查的開展和普及，早期宮頸癌的發(fā)現(xiàn)率也在不斷提高[2～5]。隨著規(guī)范化綜合治療模式的推廣應(yīng)用，宮頸癌的生存率也有了相當(dāng)程度的提高，加上宮頸癌患病者的年輕化趨勢，臨床醫(yī)師越來越重視患者的生存質(zhì)量問題。

目前，早期宮頸癌的治療既可以選擇手術(shù)也可以選擇根治性放療，其遠期生存率相近，而前者的優(yōu)勢在于卵巢功能的保留因而被多數(shù)學(xué)者認為首選治療手段。由于宮頸癌的發(fā)病有年輕化趨勢，50％左右患者處于絕經(jīng)前期，卵巢功能的保留顯得尤為重要[5,6]。對于絕經(jīng)前期患者，卵巢功能的衰退對生活質(zhì)量有明顯的負面影響：骨質(zhì)疏松和心血管疾病發(fā)生率的提高、血管運動性潮紅、泌尿生殖系功能障礙、性生活困難以及情緒不穩(wěn)定等等。因此，早在1958年，McCall等[1]就首先報道了在宮頸癌根治術(shù)的同時行卵巢移位可以保留部分患者卵巢功能。此后大量的臨床報道顯示，宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位加術(shù)后放療后卵巢功能保留率約為17％～86％[5,7～13]。近年來，隨著外科技術(shù)的提高和卵巢移位技術(shù)的改進，卵巢功能保留率有所提高。然而，文獻報道卵巢功能保留率差距甚大[6]。

卵巢移位的原理在于避開照射野或降低卵巢的放射劑量從而達到保留卵巢功能的目的，因此術(shù)后放射的設(shè)野和放射劑量、移位卵巢的血運等等直接影響卵巢功能的保留程度。此外，由于同步放化療技術(shù)的普遍應(yīng)用，化療藥物對卵巢功能保留的影響不可忽視。當(dāng)然，年齡也是一個重要的因素，有報道顯示，年齡40歲或以下者卵巢功能保留率高于年齡40以上者。

本研究采用非隨機病例對照研究的方法比較了單純宮頸癌根治術(shù)組(對照組)、宮頸癌根治術(shù)+卵巢移位組(A組)以及宮頸癌根治術(shù)+卵巢移位+術(shù)后放化療組(B組)治療結(jié)束后6個月的卵巢功能。結(jié)果表明，對照組和A組卵巢功能衰退率相近；B組卵巢功能衰退率顯著高于對照組，僅2例(8.3％)卵巢功能得到保留，卵巢功能保留率明顯低于文獻報道水平。術(shù)后6個月性激素水平分析還發(fā)現(xiàn)：A組平均性激素水平與對照組比較無顯著性差異；B組血清LH、FSH水平均數(shù)顯著高于對照組，而E2、P水平均數(shù)顯著低于對照組。這說明采用本研究所述的技術(shù)行卵巢移位并不會影響術(shù)后卵巢功能，而術(shù)后放化療則明顯降低術(shù)后性激素水平。

我們認為，可能的原因在于：①卵巢移位的高度不足：本研究中所有移位卵巢均懸吊于髂內(nèi)外動脈分叉上3 cm外側(cè)的結(jié)腸旁溝內(nèi)并使用銀夾標(biāo)記輔助術(shù)后放療定位，但是，實踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)盆腔淋巴結(jié)陽性時，放射野的上界高達髂總動脈分叉水平，前后對穿照射雖可使移位卵巢免受直接照射，但因小腸受照射體積過大、靶區(qū)劑量分布不均勻等因素，放射治療設(shè)野往往采用四野盒式照射或三野交叉照射方法，使卵巢受照劑量不能控制在限定劑量范圍之內(nèi)。即使淋巴結(jié)陰性行小盆腔野照射患者，移位卵巢位于照射上界邊緣，實際放療過程中受散射劑量影響，仍有6～10 Gy的照射劑量，不足保證卵巢分泌功能不受影響；②化療的影響：本研究中對于術(shù)后病理提示有高危因素患者(B組)均行術(shù)后同步放化療，而化療藥物對生殖系器官有一定的損害作用，放化療同時進行可能一定程度上放大了這種毒副作用，從而造成治療后卵巢功能的衰退；③全組患者性激素檢查均在治療結(jié)束后6個月進行，可能有部分術(shù)后放化療患者卵巢功能尚未完全恢復(fù)。

文獻報道多采用性激素水平來評價卵巢功能[6,8,14～16]，而對術(shù)后性生活質(zhì)量的評估報道不多?？紤]到卵巢功能衰退對生活質(zhì)量最直接的影響在于性生活質(zhì)量的下降，因此，本研究根據(jù)本地區(qū)人文特征設(shè)計了問卷調(diào)查表對患者性生活質(zhì)量進行調(diào)查分析，調(diào)查條目包括性生活恢復(fù)與否及開始時間，手術(shù)前后性生活頻度變化，性欲下降，性交疼痛，性交干澀，感覺陰道短和性生活滿意度。調(diào)查結(jié)果表明， A組除性生活綜合滿意度略低于對照組外，其余性生活質(zhì)量參數(shù)均與對照組相近；而B組性生活質(zhì)量參數(shù)均顯著差于對照組。這說明單純卵巢移位不影響性功能，而卵巢移位后放化療可降低患者術(shù)后性生活質(zhì)量，說明卵巢功能狀況與性生活質(zhì)量具有一致性，卵巢功能減退可造成性生活質(zhì)量的下降。

對于保留卵巢功能的詬病還在于擔(dān)心卵巢的保留會增加卵巢轉(zhuǎn)移或者其它卵巢良性病變的發(fā)生率。文獻報道宮頸癌根治術(shù)中卵巢移位后卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為0.5％～2.0％[17]，卵巢囊腫等其它良性疾病的發(fā)生率約為0～24％[6,18]。本研究中67例患者術(shù)后彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移及卵巢囊腫等良性病變，據(jù)此，我們認為，卵巢移位并不會增高卵巢轉(zhuǎn)移或者其它良性疾病的發(fā)生率。

本研究結(jié)果提示對術(shù)后輔助放化療的患者來說，卵巢移位是安全的，但是僅有8.3％的患者卵巢功能得以完全保留，卵巢功能和性生活質(zhì)量均下降明顯，結(jié)果差于預(yù)期。為了提高卵巢功能保全率，可考慮改進手術(shù)方法：充分游離血管蒂，盡量將卵巢固定于更高的位置，也可采用異位移植(腹壁皮下脂肪組織間)的方法使卵巢更好地避開照射野[12,19]；另外，放療設(shè)野盡量采取三野照射也有利于對移位卵巢的功能保護。當(dāng)然，治療后檢測性激素水平評價卵巢功能是必要的，對于卵巢功能衰退患者，可考慮采用激素替代療法以提高患者生活質(zhì)量。

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