李鐵平

湖南省衡陽市南岳區(qū)婦幼保健院，湖南衡陽 421900

臀位分娩胎兒全部用手法牽出者稱臀位牽引術(shù)（breech extration），主要適用于子宮頸口已開全或接近開全，出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫，胎兒尚存活，為搶救胎兒無法即時進行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，或者雙胎妊娠，第1個胎兒娩出后，第2個胎兒出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫須及時結(jié)束分娩者。其在現(xiàn)代產(chǎn)科中已較少采用，近年來隨著新式子宮下段剖宮產(chǎn)的廣泛開展，在胎頭高浮或入盆過深的頭位剖宮產(chǎn)中，取頭困難時有發(fā)生，此時應(yīng)用臀牽引術(shù)可縮短分娩胎兒娩出時間，減少母嬰并發(fā)癥，效果良好[1]。本文中筆者收集40例頭位剖宮產(chǎn)臀牽引分娩資料報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例產(chǎn)婦均為2009年1月～2011年1月于我院行頭位剖宮產(chǎn)者，均因胎頭入盆過深出現(xiàn)胎頭娩出困難80例，年齡23～29歲，平均26.5歲；平均孕周38.5周；初產(chǎn)婦48例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。80例產(chǎn)婦中40例行產(chǎn)鉗助產(chǎn)（產(chǎn)鉗組），40例產(chǎn)婦采用臀牽引助產(chǎn)（臀牽引組），兩組年齡產(chǎn)程產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

臀牽引組：連續(xù)硬膜外麻醉滿意后取平臥位，行陰道檢查，明確胎先露下降程度，子宮切口取子宮體與子宮下段交界下 2 cm（周氏子宮切口），切開子宮后破膜吸凈羊水。胎頭入盆過深，娩出困難者，術(shù)者右手摸到胎兒背側(cè)，順胎背向孕婦頭部方向依次尋找胎兒臀部、雙足，手握雙足順胎兒俯臥位弧度途徑向切口牽引，依次緩慢牽引出雙足、臀部、胎肩、胎頭。整個牽引過程動作輕柔禁止使用暴力，嚴(yán)格按照臀位牽引術(shù)方法進行，一般選擇在宮縮間歇期進行牽引。

產(chǎn)鉗組：本組產(chǎn)婦麻醉、檢查、子宮切口及開口后處理均同胎牽引組，對于胎頭深陷骨盆者，先上推胎兒肩部，使胎頭松動，將產(chǎn)鉗插入胎頭與宮壁間滑動至胎頭下方，右手觸摸到胎兒左右耳后，放入左右葉產(chǎn)鉗于耳廓部，防止損傷胎兒頭面部，合攏后緩慢牽引，禁止暴力牽引。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組胎兒娩出時間、新生兒窒息、子宮切口撕裂、出血量情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒窒息情況比較

臀牽引組新生兒窒息率為10.0%，產(chǎn)鉗組新生兒窒息率為17.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組新生兒窒息情況比較（例）

2.2 兩組母嬰產(chǎn)傷情況比較

臀牽引組產(chǎn)婦子宮切口撕裂比率與產(chǎn)鉗組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組新生兒頭皮血腫及術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組母嬰產(chǎn)傷情況比較[n（%）]

2.3 兩組胎兒娩出時間比較

臀牽引組產(chǎn)婦胎頭娩出時間為（70±15）s，產(chǎn)鉗組胎頭娩出時間為（130±32）s，臀牽引組明顯短于產(chǎn)鉗組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.48，P＜0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)是通過剖開腹壁及子宮取出胎兒的分娩方式，若病例選擇得當(dāng)，施術(shù)及時，不但可挽救母嬰生命，且能使孕婦保持正常的生產(chǎn)性能和繼續(xù)繁殖后代的能力。近年來隨著人們經(jīng)濟水平的提高及剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的擴大，剖宮產(chǎn)率顯著增加，明顯降低了圍生兒死亡率[2]。

剖宮產(chǎn)的主要目的是在自然分娩困難或危險性較高的情況下通過手術(shù)減少胎兒死亡，保證胎兒順利分娩，避免母嬰損傷是最基本的原則。若胎兒娩出困難，處理不當(dāng)可損傷胎兒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致新生兒窒息甚至死亡[2-3]。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中，應(yīng)盡量避免胎兒娩出困難的發(fā)生，有研究表明破膜至胎兒娩出的時間延長，新生兒1 min Apgar評分明顯降低，而胎頭娩出時間是剖宮產(chǎn)胎兒娩出時間的主要部分，因此縮短胎頭娩出時間對改善剖宮產(chǎn)兒預(yù)后有重要意義。有文獻報道胎頭娩出時間大于150 s時，新生兒窒息率增加[4]。

胎頭入盆過深引起頭位難產(chǎn)臨床較為常見，胎頭與骨盆銜接緊密，增加了娩出的難度和危險性，頭位娩出需要上推胎頭，可引起腦幕撕裂、顱骨骨折等。傳統(tǒng)的胎頭娩出困難多采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但產(chǎn)鉗壓迫頭顱容易導(dǎo)致新生兒顱骨骨折及顱內(nèi)出血，并且產(chǎn)鉗助產(chǎn)子宮切口大，產(chǎn)程時間長，出血量多，造成切口撕裂，子宮壁、宮頸甚至膀胱損傷，若損傷子宮壁血管，可導(dǎo)致大出血，極難縫合，而且會增加感染機會[5-6]。臀牽引可根據(jù)胎兒臀位娩出的順序迅速娩出胎兒，既避免了胎頭娩出時間過長引起的新生兒窒息，又減少了胎頭骨折、切口撕裂等母嬰損傷，本文臀牽引組窒息發(fā)生率低于產(chǎn)鉗組，新生兒頭皮血腫、術(shù)中出血量、胎頭娩出時間均少于對照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，頭位剖宮產(chǎn)前要充分準(zhǔn)備，術(shù)中根據(jù)情況選擇合理的分娩方式，尤其是頭位剖宮產(chǎn)中，胎頭入盆過深引起胎頭娩出困難時，不可強求，應(yīng)及時采用臀牽引術(shù)，以縮短胎兒娩出時間，減少新生兒窒息發(fā)生，同時還可減少母嬰產(chǎn)傷。但值得注意的是臀牽引過程中切不可用力過猛，并要遵循臀位分娩機轉(zhuǎn)順序。

[1]李芹君.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難50例臨床診療分析[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(24)：162-163.

[2]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：907-908.

[3]黃建玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中頭位深鎖采用臀牽引術(shù)[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)生,2010,12(4)：59.

[4]趙宏,崔健君,王得智.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開到胎兒娩出間隙對新生兒影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1993,28(2)：67.

[5]鄭燕青.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒頭娩出困難原因分析與處理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,32(2)：197-198.

[6]徐秋紅.新式剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出困難218例分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(1)：94.