孫勁松，施開德，朱際飚，杜 俊

安徽省巢湖市第一人民醫(yī)院普外二科，安徽巢湖 238000

我科自2006年11月～2010年2月在收治的胃腸疾病患者中，有20例采用改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（在不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸），因其食物及消化液引流原理類似Roux-en-Y吻合術(shù)，故稱改良Roux-en-Y吻合術(shù)，也有文獻(xiàn)稱之為改良畢Ⅱ式[1]（理解為傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合基礎(chǔ)上加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸），表述不同，其實(shí)質(zhì)是一樣的。該20例采用改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道的患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例，女5例；年齡45～82歲，平均65.8歲。其中，胃癌18例，消化性潰瘍2例。18例胃癌中，胃竇癌8例，幽門管癌4例，胃竇及幽門管癌2例，胃角癌1例，胃體下部癌2例，彌漫性胃癌1例；分期有早期、進(jìn)展期及晚期胃癌。經(jīng)術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理檢查，低分化腺癌12例，中分化腺癌4例，印戒細(xì)胞癌2例。2例消化性潰瘍中，1例為十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻，1例為胃竇及幽門管多發(fā)性潰瘍伴幽門梗阻。

1.2 手術(shù)方法

取上腹部正中切口，必要時(shí)延長繞臍。對(duì)于胃癌患者進(jìn)腹后常規(guī)探查，如癌腫能切除，則常規(guī)游離胃，并作胃周淋巴結(jié)清掃，然后將近段空腸經(jīng)結(jié)腸前上提，在距曲氏韌帶15 cm處與殘胃行端側(cè)吻合。取距這一吻合口向輸出襻約40 cm和向輸入襻5 cm左右處作空腸的側(cè)側(cè)吻合，吻合口長約2 cm。最后在距胃空腸吻合口2 cm處用7號(hào)絲線貼近空腸系膜緣貫穿過系膜無血管區(qū)做外荷包適當(dāng)松緊結(jié)扎阻斷輸入襻空腸。并作空腸漿肌層間斷縫合數(shù)針。關(guān)于吻合方法，也可先在曲氏韌帶下15 cm處對(duì)系膜緣處切開空腸，用吻合器作空腸的側(cè)側(cè)吻合，然后再用吻合器作胃空腸的側(cè)側(cè)吻合，或者先用吻合器作胃空腸的端側(cè)吻合，然后手工作空腸的側(cè)側(cè)縫合。如癌腫不能切除，則直接將近段空腸經(jīng)結(jié)腸前上提，在距曲氏韌帶15 cm處與胃體大彎行端側(cè)吻合，其余吻合方法同前。對(duì)于消化性潰瘍患者，先行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，不需清掃胃周淋巴結(jié)，再行改良式Roux-en-Y吻合，吻合方法同前。與標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y吻合方法相比的區(qū)別在于：不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合，并且加Brown吻合（輸入襻與輸出襻空腸的側(cè)側(cè)吻合），同時(shí)阻斷輸入襻空腸[2]。

2 結(jié)果

本組20例患者中，18例胃癌患者行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)9例，姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)5例，胃空腸吻合術(shù)4例（癌腫不能切除）；2例消化性潰瘍患者，十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻的患者，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（潰瘍曠置），胃竇及幽門管多發(fā)性潰瘍伴幽門梗阻的患者，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（術(shù)后病理為多發(fā)性慢性潰瘍）。全組無手術(shù)死亡和吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)有明顯癥狀的堿性反流性胃炎，無傾倒綜合征和Roux潴留綜合征[3]發(fā)生。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月不等，18例胃癌患者均行術(shù)后輔助化療，無吻合口復(fù)發(fā)，有6例晚期胃癌患者術(shù)后因出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，時(shí)間最短者為術(shù)后6個(gè)月。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”模式，對(duì)于腫瘤患者，既重視生存期又要求提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合術(shù)后出現(xiàn)堿性反流性胃炎及傾倒綜合征癥狀發(fā)生率較高，為減少此類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)消化道重建方式最為常用，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后傾倒綜合征及胃食管反流性炎癥發(fā)生率明顯降低，但Rouxen-Y重建后可出現(xiàn)Roux潴留綜合征（因切斷了空腸產(chǎn)生逆蠕動(dòng)）。改良Roux-en-Y吻合術(shù)可有效減少Roux潴留綜合征的發(fā)生。

胃空腸Roux-en-Y吻合胃腸重建可以防治堿性反流性胃炎的發(fā)生，臨床實(shí)踐表明，在多種胃腸重建手術(shù)中Rouxen-Y胃腸重建的抗反流效果理想，是胃空腸吻合的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。堿性反流性胃炎常發(fā)生于胃大部切除畢Ⅱ式吻合術(shù)后，其根本原因是由于失去了幽門，幽門括約肌的功能喪失，使得正常解剖生理遭到破壞，胃的泌酸能力下降，胃竇-幽門泵功能喪失，導(dǎo)致胃排空障礙及十二指腸逆蠕動(dòng)增加，使堿性的十二指腸液及膽汁難免向胃反流并長時(shí)間滯留于胃內(nèi)，胃酸中和減少，堿性的膽汁接觸胃黏膜的機(jī)會(huì)增加，加重胃黏膜損害。

因胃空腸Roux-en-Y吻合胃腸重建的抗反流效果明顯，傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合逐漸被標(biāo)準(zhǔn)的Roux-en-Y吻合取代，但其手術(shù)操作較繁鎖，切斷空腸增加了術(shù)中污染，分離腸系膜不當(dāng)影響腸管血運(yùn)可增加吻合口漏的機(jī)會(huì)，切斷了空腸后再行近端及遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，空腸壁上出現(xiàn)異位起搏點(diǎn)促使空腸產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)，可出現(xiàn)Roux潴留綜合征。故在近期的臨床實(shí)踐中，人們將傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的Rouxen-Y吻合術(shù)結(jié)合起來，進(jìn)行了改良，在不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸，因其食物及消化液引流原理類似Roux-en-Y吻合術(shù)，故多稱改良Roux-en-Y吻合術(shù)，也有文獻(xiàn)稱之為改良畢Ⅱ式（理解為傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合基礎(chǔ)上加Brown吻合，同時(shí)阻斷輸入襻空腸），表述不同，其實(shí)質(zhì)是一樣的。

改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①與標(biāo)準(zhǔn)的胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)相比，因不切斷空腸、不分離腸系膜，大大簡化操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，一方面減少了手術(shù)污染機(jī)會(huì)及減少吻合口漏的發(fā)生；另一方面就免了因切斷空腸后再吻合促使空腸產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)，并且距吻合口2 cm結(jié)扎輸入襻腸管，從而減少了Roux潴留綜合征的發(fā)生。②與傳統(tǒng)的畢Ⅱ式吻合相比，因阻斷了輸入襻空腸又行了Brown吻合術(shù)，一方面抗反流、抗傾倒等作用效果理想，另一方面使得十二指腸殘端壓力大大減低，減少了十二指腸殘端漏的機(jī)會(huì)。③吻合方法及吻合口大小可根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇：可采用全吻合器法、全手工吻合法或吻合器結(jié)合手工吻合[4]。

改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適用范圍：原則上需行胃空腸吻合術(shù)的患者均可考慮行次術(shù)式，尤其適用于以下情況：①晚期胃癌合并幽門梗阻：特別是胃下部晚期胃癌患者，幾乎都合并不同程度幽門梗阻，為減輕患者痛苦，通常行胃空腸吻合術(shù)或姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)等姑息手術(shù)，并行輔助化療、生物治療等，以提高患者生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)簡單易行，但術(shù)后容易發(fā)生堿性反流性胃炎及吻合口狹窄，特別是那些晚期胃癌長期生存患者，更是如此。采用改良Roux-en-Y吻合，可以明顯提高患者生存質(zhì)量。本組有9例患者屬此情況；②消化性潰瘍合并幽門梗阻：尤其是十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻而潰瘍又無法切除行潰瘍曠置的，采用改良Roux-en-Y吻合術(shù)，可以減少堿性反流性胃炎及Roux潴留綜合征發(fā)生率，可以促進(jìn)潰瘍愈合及減少潰瘍復(fù)發(fā)率。本組有2例患者屬此情況。

改良Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)要點(diǎn)：①胃空腸吻合口與Brown吻合口間的空腸距離以40 cm左右為宜，既能起到抗反流作用，又能防止出現(xiàn)Roux潴留綜合征；②輸入襻長度宜15 cm左右，既要防止輸入襻梗阻，又要減小吻合口潰瘍發(fā)生的機(jī)會(huì)。③吻輸入襻開口位置高于輸出襻的開口，輸入襻對(duì)胃小彎，輸出襻對(duì)胃大彎，以使食物較快通過吻合口，減少滯留綜合征的發(fā)生。④胃空腸吻合口以4 cm左右為宜，既要防止引起吻合口狹窄梗阻，又要防止發(fā)生傾倒綜合征。

綜上所述，改良胃空腸Roux-en-Y既具有標(biāo)準(zhǔn)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又比標(biāo)準(zhǔn)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間減少，并發(fā)癥相對(duì)較少，易于推廣。隨著臨床實(shí)踐不斷積累，或許可以作為胃空腸吻合的首選術(shù)式，有待進(jìn)一步的觀察研究及循證醫(yī)學(xué)論證。

[1]馬偉達(dá).改良畢Ⅱ式消化道重建術(shù)對(duì)堿性反流性胃炎的防治作用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(6)：751,754.

[2]劉冰,邱斌,楊峰.阻斷空腸輸入襻改良胃食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)35 例[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào),2009,7(3)：63-64.

[3]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：1426.

[4]李琦,劉延生,牛延麗.改良Roux-Y消化道重建362例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(16)：1483.