李小鈞，郭春梅，王宏山，王向群

北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點實驗室（北京大學(xué)），北京 100191

譫妄（delirium）是由于各種原因引起的以意識、知覺、記憶、行為、人格改變?yōu)樘卣鞯哪X器質(zhì)性綜合征。譫妄通常起病急，一般從幾小時到幾天，病情是波動的，有不規(guī)則的間歇期，癥狀常有晝輕夜重的特點。譫妄在綜合醫(yī)院住院患者中發(fā)生率為5%～15%，是精神科會診的主要內(nèi)容之一[1]。選擇安全有效的精神藥物快速控制譫妄患者的精神癥狀是精神科聯(lián)絡(luò)會診的重點要求。譫妄的治療需要臨床多科室的協(xié)作與共同處理，包括治療患者原發(fā)疾病、及時控制行為紊亂以及對癥處理等。當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，并導(dǎo)致恐懼、害怕等行為紊亂時，建議使用藥物干預(yù)以及時控制病情的發(fā)展[2]；但應(yīng)避免使用長效鎮(zhèn)靜劑和可能導(dǎo)致譫妄加重的藥物。本研究使用喹硫平治療譫妄，并與奧氮平作對照，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3~9 月北京大學(xué)第六醫(yī)院住院總醫(yī)師會診的北京大學(xué)第三醫(yī)院住院患者，年齡≥16歲，符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)。會診科室分別為：手術(shù)科室（包括骨科、心胸外科、血管外科、普外科）31例（35.6%）， 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房 （包 括 CCU、ICU、RICU）20 例（23.0%），急診科 13 例（14.9%），神經(jīng)內(nèi)科 11例（12.6%），心內(nèi)科 7例（8.0%），呼吸科 3例（3.4%），內(nèi)分泌科1例（1.1%），產(chǎn)科1例（1.1%）。其中譫妄患者87例，男55例（63%），女32例（37%）；年齡最小 16 歲，最大 97 歲，平均（58.69±20.27）歲。隨機(jī)分為研究組和對照組，其中研究組43例，男28例（65%），女 15例（35%）；年齡最小 17歲，最大 97歲，平均（58.69±20.27）歲。 對照組 44 例，男 27 例（61%），女 17 例（39%）；年齡最小 16 歲，最大 96 歲，平均（58.21±20.73）歲。兩組患者性別、年齡、科室分布經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

在對原發(fā)疾病積極治療的同時，研究組患者合并使用喹硫平治療，根據(jù)患者病情需要的劑量為100～600 mg/d，平均（154.3±83.6）mg/d；對照組合并使用奧氮平治療，劑量為 2.5～20 mg/d，平均（3.7±2.5）mg/d。 分別于治療前，治療 1、2 周后使用譫妄評定量表（CAM－CR）、簡明精神病量表（BPRS）、臨床總體印象量表（CGI）和藥物副作用量表（TESS）給予評分，并作統(tǒng)計學(xué)分析，對比治療前后的分值變化。比較兩組人口社會學(xué)構(gòu)成情況。

1.3 療效評定

比較治療前后BPRS總分的減分率，CAM－CR、CGI評分以評定療效，比較TESS評分評價安全性。BPRS減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，＜25%為無效。減分率計算公式：（治療前分-治療后分）/（治療前分-18）×100%，顯效=臨床治愈+顯著進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及均衡性檢驗

喹硫平組與奧氮平組的婚姻狀況、性別、民族、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 BPRS評分減分率比較

治療前兩組評分無明顯差異。治療2周結(jié)束時，喹硫平組中有37例顯著進(jìn)步或痊愈，顯效率為84.1%；奧氮平組中38例顯著進(jìn)步或痊愈，顯效率為88.4%。兩組顯效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組BPRS評分減分率[d1]分布

2.3 CAM－CR評分比較

治療1周后喹硫平組和奧氮平組CAM－CR評分均有改善（P＜0.05）。治療2周后，喹硫平組和奧氮平組CAM－CR評分均明顯改善（P＜0.01）。兩組之間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前，治療1、2周后CAM－CR評分（ ±s，分）

表2 兩組治療前，治療1、2周后CAM－CR評分（ ±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.01

喹硫平組奧氮平組組別 治療前32.35±5.17 31.29±6.18治療1周后28.33±3.89*27.64±4.29*治療2周后14.37±3.02△13.69±3.71△

2.4 CGI量表評分比較

治療1周后喹硫平組和奧氮平組CGI評分均有改善（P＜0.05）。治療2周后，喹硫平組和奧氮平組CGI評分均明顯改善（P＜0.01）。兩組之間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.5 TESS量表評分比較

兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)多為輕度，奧氮平組有1例患者因血糖明顯升高而終止治療。具體副反應(yīng)比較：兩組均無明顯錐體外系不良反應(yīng)，奧氮平組眩暈、便秘、血糖升高多于奎硫平組，不良反應(yīng)總的發(fā)生率奧氮平組明顯高于喹硫平組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表3 兩組治療前，治療1、2周后CGI評分比較（ ±s，分）

表3 兩組治療前，治療1、2周后CGI評分比較（ ±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.01

組別 例數(shù)44 43疾病嚴(yán)重度治療前 治療1周后 治療2周后療效總評治療前 治療1周后 治療2周后治療效果治療前 治療1周后 治療2周后喹硫平組奧氮平組4.32±1.37 4.47±1.21 3.39±1.83*3.12±1.45*1.56±0.63△1.45±0.59△00 2.24±1.27*2.13±1.42*1.31±0.37△1.27±0.31△00 7.83±3.35*7.69±4.17*4.24±2.77△3.89±2.56△

表4 治療1、2周后藥物副作用量表評分（ ±s，分）

表4 治療1、2周后藥物副作用量表評分（ ±s，分）

注：兩組比較，P＜0.05

喹硫平組奧氮平組組別 治療1周后8.12±3.86 10.44±2.37治療2周后7.59±4.12 9.67±3.41

3 討論

譫妄是軀體疾病患者在綜合性醫(yī)院中常見的精神障礙，也是精神科聯(lián)絡(luò)會診最多見的疾病。譫妄患者以老年、術(shù)后、重癥監(jiān)護(hù)病房的患者多見[3-4]。本研究也證實了譫妄患者平均年齡在70歲，主要來自于手術(shù)科室和重癥監(jiān)護(hù)病房。譫妄是與意識障礙相關(guān)的廣泛認(rèn)知障礙，意識障礙是本癥的基本特征，在意識障礙的基礎(chǔ)上，呈現(xiàn)注意力、認(rèn)知、精神運動、睡眠－覺醒周期及情感障礙[5]。譫妄的治療需要綜合性的干預(yù)措施[6]，首要原則是對引起譫妄的潛在器質(zhì)性因素進(jìn)行準(zhǔn)確診斷與治療[7]。在病因未明確前，當(dāng)病情危重時，應(yīng)及時對癥處理，以免危及生命。要保持足夠的熱量與營養(yǎng)供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)平衡等。對譫妄進(jìn)行藥物治療時應(yīng)避免使用長效鎮(zhèn)靜劑和可能導(dǎo)致譫妄加重的藥物，老年患者的劑量應(yīng)低于較年輕的患者[8]。在治療原發(fā)疾病的同時，抗精神病藥物治療是控制譫妄患者精神癥狀的有效手段。雖然傳統(tǒng)抗精神病藥物（如氟哌啶醇）作為一線藥物在臨床上廣泛使用，但因其可產(chǎn)生明顯錐體外系及心血管系統(tǒng)副反應(yīng)，使患者的治療依從性下降，從而影響治療效果。隨著新型非典型抗精神病藥物在臨床上的應(yīng)用與推廣，其正逐漸取代傳統(tǒng)抗精神病藥物來治療譫妄的精神癥狀。有研究顯示，非典型抗精神病藥物（包括利培酮、奧氮平、喹硫平等）的療效與氟哌啶醇相似，但錐體外系副反應(yīng)的發(fā)生幾率卻大大減小[9]。喹硫平為二苯二氮類衍生物，和奧氮平一樣同屬非典型抗精神病藥物，具有多種受體親和作用，包括5-HT2、D2、H1、α1等受體，對急慢性精神病癥狀療效確切，不良反應(yīng)少，較少引起代謝綜合征及催乳素變化，被允許應(yīng)用于器質(zhì)性精神障礙的治療[10]。

本研究中，所有患者都針對原發(fā)病因進(jìn)行對癥支持治療。喹硫平組和奧氮平組治療譫妄的患者均能在較短時間內(nèi)取得較好的療效，BPRS評分減分率比較顯示兩組對譫妄治療的顯效率均在80%以上，兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組治療前后的譫妄評定量表（CAM－CR）和臨床總體印象量表（CGI）評分均有明顯下降，提示病情均有明顯好轉(zhuǎn)，說明喹硫平和奧氮平同樣具有較好療效，且療效相當(dāng)，與國外的研究結(jié)果一致[11]。通過兩組不良反應(yīng)比較，喹硫平組眩暈、便秘、血糖升高等均少于奧氮平組，與既往報道一致[12]，提示喹硫平在軀體疾病患者中使用具有較高的安全性。

綜上所述，譫妄的治療是個復(fù)雜的過程，需要臨床各科的努力與參與[13]，抗精神病藥物治療是精神科醫(yī)生采用的主要處理措施。本試驗表明，喹硫平和奧氮平都能有效地控制譫妄患者的精神癥狀，但喹硫平的不良反應(yīng)小，尤其是較少引起血糖升高和便秘，更適合老年患者及伴有代謝綜合征的患者使用，可以作為治療譫妄的一線藥物使用，為臨床醫(yī)生治療譫妄提供更多選擇。

[1]吳文源,季建林.綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001：20-24.

[2]Polder man KH.Screening methods for delirium：don’t get confused[J].Intensive Care Med,2007,33：3-5.

[3]Ely EW,Shintani A,Truman B,et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care un it[J].JAMA,2004,291(14)：1753-1762.

[4]Siddiqi N,House AO,Holmes AO.Occurrence and outcome of delirium in medical in patients：a systematic literature review [J].Age and Ageing,2006,35(4)：350-364.

[5]任艷萍,蔡焯基.老年性譫妄的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)：精神病學(xué)分冊,2000,1(27)：16-20.

[6]Levenson JL.Textbook of Psychosomatic Medicine[M].England：American Psych iatric Publishing Inc,2005：91-130.

[7]王新德.老年人急性意識模糊狀態(tài)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1991,2(10)：71-74.

[8]趙海寧,袁成林.綜合科老年期譫妄臨床觀察[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2002,2(12)：92.

[9]黃繼忠,張明園.非典型抗精神病藥治療精神分裂癥的臨床應(yīng)用評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2005,5(2)：75-80.

[10]舒良,田成華.精神障礙的生物學(xué)治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005：77-79.

[11]Sasaki Y,Matsuyama T,InoueS,et al.A prospective,open label,flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium [J].J Clin Psychiatry,2003,64(11)：1316-1321.

[12]Kim KY,Bader GM,Kotlyar V,et al.Treatment of delirium in older adults with quetiapine [J].J Geriatric Psychiatry Neural,2003,16(1)：29-31.

[13]Marc Antonio ER.Clinical management and prevention of delirium[J].Psychiatry,2005,4(1)：68-72.