張?jiān)獫?，王少君，王浩浩，白鴻?/p>

（1.山西農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院，山西太谷030801；2.山西省太谷縣衛(wèi)生局，山西太谷030800）

農(nóng)村醫(yī)療保障制度是建立社會(huì)保障體系的重要組成部分，能否解決好廣大農(nóng)民的醫(yī)療保障需求將直接影響到山西省農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。在農(nóng)村醫(yī)療保障制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是最基本的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 （以下簡稱新農(nóng)合）是中共中央國務(wù)院于2002年10月19日在《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號）中明確提出的。它是一項(xiàng)“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。［1］它的有效實(shí)施，對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展與完善，對保障與改善民生，對社會(huì)主義和諧社會(huì)的構(gòu)建都具有重要的意義。

一、山西省太谷縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展情況

太谷縣位于山西省中部，地處晉中盆地，總面積1033.6平方公里。太谷縣是一個(gè)農(nóng)業(yè)大縣，總?cè)丝?5萬人，其中農(nóng)業(yè)人口21萬人，占總?cè)丝诘?0%。太谷縣從2007年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，總體運(yùn)行狀況良好，取得了一定的成效。

（一）運(yùn)行情況

由表1不難看出，太谷縣新農(nóng)合在五年的運(yùn)行時(shí)間里取得了顯著的成績。第一，新農(nóng)合的參合人數(shù)、參合率都在逐年提高，尤其在2011年參合率達(dá)到了95%以上，這說明大部分農(nóng)民都享受到了新農(nóng)合這一基本的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目；第二，隨著家庭賬戶金額的逐年提高，大病統(tǒng)籌的金額也在逐年提高，這說明農(nóng)民在患大病的情況下能從新農(nóng)合那里獲得越來越多的實(shí)惠，從而減少“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的出現(xiàn)；第三，住院人次、住院費(fèi)用補(bǔ)償比例和數(shù)額也呈逐年上升趨勢，這說明農(nóng)民的健康意識(shí)、自我保健意識(shí)都有所增強(qiáng)。

（二）運(yùn)行特點(diǎn)

1.多方相結(jié)合的籌資機(jī)制

新農(nóng)合實(shí)行的是“個(gè)人繳費(fèi)、政府資助、集體扶持”相結(jié)合的籌資機(jī)制。太谷縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由中央財(cái)政補(bǔ)助，省、市及縣財(cái)政配套和農(nóng)民個(gè)人繳納三部分組成。太谷縣近五年來新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)及籌資總體情況見下表 （見表2、表3）。

表1 太谷縣2007～2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行概況Table 1 2007～2011 the new rural cooperative medical-care system function survey in Taigu county

表2 2007～2011年太谷縣新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)Table 2 2007～2011 the personal fee and the standard of finance subsidize in Taigu county

表3 2007～2010年太谷縣新農(nóng)合籌資總體情況Table 2 2007～2010 the totality situation of fund of the new rural cooperative medical-care in Taigu county

通過上表可以看出，多方相結(jié)合的籌資機(jī)制，尤其是中央及地方財(cái)政的大力支持，使農(nóng)民得到了實(shí)惠，體現(xiàn)了新農(nóng)合社會(huì)性、互濟(jì)性的特點(diǎn)。

2.以“大病”為主的保障機(jī)制

新農(nóng)合明確保障的重點(diǎn)是“大病”，即由于患重大疾病而發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的病類。從當(dāng)前的籌資水平來說，化解“因病致貧”、“貧病交加”風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)正是這種“以大病統(tǒng)籌為主”的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。太谷縣參合農(nóng)民在2007年至2010年4年間住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例及補(bǔ)償金額逐年提高 （見表1），農(nóng)民因病致貧、因病返貧的情況得到緩解。從2009年開始，太谷縣又選擇了20種地方患病率相對較高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較重的重大慢性病納入了新農(nóng)合門診統(tǒng)籌慢性病種。這又在很大程度上解決了農(nóng)民因患慢性病而陷入“貧困”的問題，極大地增強(qiáng)了農(nóng)民參合的積極性。

3.廣覆蓋的運(yùn)行機(jī)制

在國務(wù)院 《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》一文中明確指出新農(nóng)合要基本覆蓋農(nóng)村居民，這種覆蓋對象面上的擴(kuò)大就能使更多的人謀到福利。［1］太谷縣新農(nóng)合醫(yī)療覆蓋率以行政村為單位達(dá)到100%，參合農(nóng)村居民比例每年也都超出85%，2009、2010年高達(dá)90%以上，2011年更是達(dá)到了96%。可以說太谷縣新農(nóng)合的覆蓋對象是較全面的，它實(shí)行的是一種廣覆蓋的運(yùn)行機(jī)制。

（三）取得的成績

1.新農(nóng)合的開展使農(nóng)民因病致貧、因病返貧的情況得到緩解

太谷縣新農(nóng)合開展的近五年來，參合農(nóng)民住院人次、住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例、補(bǔ)償金額都呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而且從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負(fù)少部分的醫(yī)療費(fèi)用，大部分的醫(yī)療費(fèi)用都可由新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，這一補(bǔ)償比例已快接近城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平。這對于減輕農(nóng)民家庭負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象起到了一定作用。

2.新農(nóng)合的開展使農(nóng)民的健康意識(shí)和自我保健意識(shí)逐步增強(qiáng)

在開展新農(nóng)合之前，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院看病的農(nóng)民并不多，很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合后，農(nóng)民的看病意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)院門診、住院人次不斷上升。在太谷縣，2007年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次為43229，住院人次為5896；2008年門診人次為285342，住院人次為9438；到2009年門診人次上升為525784，住院人次上升為12311。門診人次與住院人次的不斷上升充分說明通過新農(nóng)合的有效開展，農(nóng)民改善了其因經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的不良就醫(yī)習(xí)慣，自我保健意識(shí)正逐步增強(qiáng)，敢看病，看得起病了。

3.新農(nóng)合的開展推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

新農(nóng)合促使中央和地方政府加大對農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入 （包括人、財(cái)、物等公共財(cái)政的投入），提升了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的軟硬件水平，使部分農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)由負(fù)債經(jīng)營逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹赃\(yùn)轉(zhuǎn)，推動(dòng)了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。這首先表現(xiàn)在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療市場的擴(kuò)大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的快速增長，它為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。太谷縣自2007年實(shí)行新農(nóng)合后，定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不管是業(yè)務(wù)收入還是新增投資都有了很大的提高。

二、山西省太谷縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的問題

新農(nóng)合的啟動(dòng)和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運(yùn)轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。太谷縣新農(nóng)合雖然在五年多的實(shí)踐工作中取得了一定成績，但也暴露出一些問題，存在著一些亟待改進(jìn)的地方。

（一）宣傳力度不夠，農(nóng)民對該項(xiàng)制度了解甚微

這項(xiàng)制度在山西省太谷縣實(shí)施已有五年，但通過走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合的具體制度了解甚微，每年只是按要求繳費(fèi)，對可報(bào)銷的藥物目錄、可報(bào)銷的比例、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及國家補(bǔ)助的具體數(shù)額等都不太了解，致使農(nóng)民在該制度實(shí)施中的主動(dòng)性不強(qiáng)，影響了該制度的實(shí)施。

（二）醫(yī)藥價(jià)格偏高，用藥目錄狹窄，報(bào)銷比例偏低

現(xiàn)階段，由于對醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制不健全，醫(yī)院通常依靠增加醫(yī)療需求和提高藥品售價(jià)贏得經(jīng)濟(jì)效益。［3］在醫(yī)藥價(jià)格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加，醫(yī)療費(fèi)用上升的幅度超過了農(nóng)民實(shí)際收入增長的幅度。部分村衛(wèi)生所還存在著藥品不明碼標(biāo)價(jià)，醫(yī)生亂要價(jià)的現(xiàn)象。新農(nóng)合的開展使農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，但大多數(shù)參合農(nóng)民認(rèn)為合作醫(yī)療的用藥目錄狹窄，報(bào)銷比例偏低。尤其是對于一些老年人和常年受疾病困擾的人，較低的報(bào)銷比例使得新農(nóng)合的作用顯得有些杯水車薪。在最近的一次調(diào)查中，80%以上參加合作醫(yī)療的群眾對現(xiàn)行制度不太滿意，認(rèn)為沒有得到實(shí)惠；得到補(bǔ)償?shù)娜罕娨膊惶珴M意，認(rèn)為自己看病花錢多而補(bǔ)貼得太少。

（三）報(bào)銷程序復(fù)雜，報(bào)銷不及時(shí)，服務(wù)態(tài)度不盡如人意

通過調(diào)查走訪，大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為新農(nóng)合的報(bào)銷程序較為復(fù)雜，存在報(bào)銷不及時(shí)，個(gè)別工作人員服務(wù)態(tài)度不好的問題。而新農(nóng)合相關(guān)機(jī)關(guān)其實(shí)也有苦衷。由于新農(nóng)合是一項(xiàng)新的工作，盡管太谷縣為了維持新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)在縣里設(shè)立了專門的管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)，其中管委會(huì)還下設(shè)辦公室；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)除設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)組和監(jiān)督組外，還設(shè)立了新農(nóng)合醫(yī)療管理站，作為當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合醫(yī)療的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，但經(jīng)辦人員經(jīng)驗(yàn)不足，承保理賠技術(shù)落后，所以影響了其辦事效率。

（四）村衛(wèi)生所醫(yī)療水平不高，醫(yī)療資源仍顯緊缺

各地的合作醫(yī)療實(shí)踐證明，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量可以大幅度提升農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率。但在目前的體制約束下，由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生沒有立法保障，醫(yī)藥供應(yīng)與監(jiān)督機(jī)制、人事用工制度等管理制度不健全、不合理，使農(nóng)村鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量受到很大的影響。在對太谷縣諸鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行調(diào)查時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，80%的村只有一個(gè)定點(diǎn)的村衛(wèi)生所，而每個(gè)衛(wèi)生所只有一個(gè)醫(yī)生，醫(yī)療資源明顯不夠，醫(yī)療水平也不高，許多村民只能去私人診所或縣醫(yī)院去看病。

（五）監(jiān)督管理不到位

在現(xiàn)行制度中，衛(wèi)生部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者。它既代表需求方購買衛(wèi)生服務(wù)，又一定程度上代表醫(yī)療服務(wù)提供者。而衛(wèi)生服務(wù)的提供者和醫(yī)療保障部門之間存在著利益沖突，衛(wèi)生行政部門要調(diào)節(jié)和平衡衛(wèi)生服務(wù)供給者和合作醫(yī)療基金管理者的利益，實(shí)現(xiàn)“適度保障”難度很大。［4］同時(shí)，縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理手段落后，加之農(nóng)民處于分散狀態(tài)，缺乏監(jiān)督意識(shí)和能力，使得合作醫(yī)療的監(jiān)督機(jī)制很難發(fā)揮作用，嚴(yán)重制約了新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致了新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助落實(shí)不到位、政策實(shí)施不到位、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)抬高醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格等問題，使農(nóng)民得不到真實(shí)惠。

三、完善山西省太谷縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議

（一）國家和地方盡快出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)

每一項(xiàng)政策要確保其順利實(shí)施并要持續(xù)地貫徹下去必須有法律法規(guī)予以規(guī)范和保障，［5］太谷縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度要想順利地發(fā)展下去，同樣必須有法律作為后盾。有了專門的法律法規(guī)加以保障，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)就被確定下來了，其在整個(gè)社會(huì)保障中的作用也就被定位好了，不會(huì)產(chǎn)生混亂；同時(shí)有了法律法規(guī)，各參與方特別是廣大農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)就明確了，農(nóng)民也不會(huì)產(chǎn)生懷疑心理了；此外關(guān)于新農(nóng)合的資金籌集、運(yùn)營措施和監(jiān)督程序等問題也就有明確規(guī)定了。當(dāng)然我國農(nóng)村地區(qū)幅員遼闊，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此法律法規(guī)只適宜制定大的原則和方向，太谷縣還要根據(jù)本地實(shí)際情況制定適合該地特點(diǎn)的實(shí)施辦法和細(xì)則。

（二）強(qiáng)化政府責(zé)任，保證新農(nóng)合順利實(shí)施

胡錦濤總書記強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關(guān)系廣大人民的切身利益，關(guān)系到千家萬戶的幸福安康，也關(guān)系到經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)系國家和民族的未來。提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成效，而且取決于政府社會(huì)職能的發(fā)揮。因此，強(qiáng)化政府職能在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的職能，建設(shè)公共服務(wù)型政府是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問題的有效途徑。強(qiáng)化政府責(zé)任，應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：

1.加大宣傳力度，使制度透明化

針對宣傳力度不夠，農(nóng)民對該制度了解甚微的問題，政府應(yīng)采取多種方式，加大宣傳力度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村衛(wèi)生所可以制作宣傳版面，將新農(nóng)合制度的詳細(xì)情況介紹給村民；可定期不定期的印制宣傳單，向參合農(nóng)民發(fā)放，并且在村衛(wèi)生所、市縣醫(yī)院、新農(nóng)合報(bào)銷機(jī)構(gòu)等處放置宣傳圖冊，便于農(nóng)民在治病、報(bào)銷時(shí)了解相關(guān)情況；除制作版面、發(fā)放宣傳單外，可派專人入戶講解、答疑，使參合農(nóng)民能更直觀的了解該項(xiàng)制度，也可以在市縣醫(yī)院、報(bào)銷機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的咨詢處，及時(shí)解決農(nóng)民的疑問。政策制度透明了，才能深入人心，才能使該制度更好地實(shí)施。

2.加大財(cái)政投入，使制度實(shí)施有保障

首先，政府應(yīng)加大農(nóng)村醫(yī)療保障資金的投入力度。最重要的是加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入力度，并且應(yīng)逐年提高政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的負(fù)擔(dān)比例，提高農(nóng)民的報(bào)銷比例。［1］同時(shí)對不同人群補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷的比例也應(yīng)有所不同，如對老年人和常年患病的人就應(yīng)有政策傾斜。其次，政府應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入。興辦村級衛(wèi)生所，加大村級衛(wèi)生所醫(yī)療設(shè)備的投入，在工資、福利、職稱、進(jìn)修等方面向農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員傾斜，積極開展現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，切實(shí)改變現(xiàn)有村級衛(wèi)生所醫(yī)療水平不高、醫(yī)療資源緊缺的問題。

3.加強(qiáng)管理和監(jiān)督，使制度運(yùn)行規(guī)范化

政府首先應(yīng)加強(qiáng)對藥品的管理。對藥品的產(chǎn)供銷實(shí)行一體化管理，以確保藥品的質(zhì)量和價(jià)格；其次應(yīng)改變過去管辦不分的狀況，政府指定特定機(jī)構(gòu)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行管理。［1］各級勞動(dòng)與社會(huì)保障部門應(yīng)成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管部門。它們的主要職責(zé)是：擬定新農(nóng)合方面的基本方針政策及改革方案與發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施；起草法律法規(guī)，制定行政規(guī)章和基本標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查；制定新農(nóng)合基金收繳、支付管理、運(yùn)營的政策及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對新農(nóng)合基金實(shí)施行政監(jiān)督等。［6］同時(shí)，為提高承辦人員業(yè)務(wù)水平，政府還可委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代辦或直接承辦新農(nóng)合的經(jīng)營。在各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)服務(wù)窗口，現(xiàn)場即時(shí)賠付。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)公司具有專業(yè)技術(shù)方面的優(yōu)勢，能夠有效地解決新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)辦人員經(jīng)驗(yàn)不足、承保理賠技術(shù)落后的瓶頸問題。同時(shí)，政府可設(shè)立專門的新農(nóng)合辦公室，對商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)督、管理。［7］

（三）建立一個(gè)多層次的農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系

太谷縣政府可以綜合考慮該縣農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展程度、人均收入、人口結(jié)構(gòu)與數(shù)量、醫(yī)療價(jià)格水平等因素的現(xiàn)狀，建立一個(gè)多層次的農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系。［8］可以讓富裕的農(nóng)民多繳費(fèi)，其享受的待遇也可相對高一些，比如可以多享受幾個(gè)健康檢查項(xiàng)目或多做幾次健康檢查等。也就是說政府可以根據(jù)農(nóng)村居民的收入狀況及醫(yī)療需求制訂不同層次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，形成多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，達(dá)到擴(kuò)大農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)健康持續(xù)發(fā)展的目的。

山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然在具體實(shí)施中還存在一些問題，但我們有理由相信隨著全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷完善和有力推進(jìn)，山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)將向著更加美好的方向發(fā)展，這對于縮小城鄉(xiāng)差距，統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)山西跨越式發(fā)展都有著深遠(yuǎn)的意義。

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