陳科明，白 龍，陳亮清，謝振宇，葉 軍

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東深圳 518103

胸腰椎骨折是臨床中常見(jiàn)的一種脊椎創(chuàng)傷，大部分是由于車(chē)禍、高空墜落、重力砸擊等外來(lái)暴力所致[1]。傳統(tǒng)的保守治療適應(yīng)范圍小，治療后療效不理想?？鐐邓尼攦?nèi)固定手術(shù)治療遠(yuǎn)期易出現(xiàn)矯正高度及角度丟失等問(wèn)題。為此我院近年來(lái)開(kāi)展了經(jīng)傷椎置釘復(fù)位固定技術(shù)對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療，取得了令人滿(mǎn)意的臨床及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月～2009年5月收治的胸腰椎骨折患者 58 例，其中，男 35 例，女 23 例；年齡 19～68 歲，平均（43.78±13.29）歲；全部患者從受傷至接受治療時(shí)間為1～20 d，平均（8.27±3.91） d；致傷原因：高處墜落傷 31 例，車(chē)禍傷 22例，重物砸傷5例；損傷部位：T11椎體骨折4例，T12骨折18例，L1骨折15例，L2骨折19例，T3骨折2例；壓縮性骨折31例，爆裂性骨折27例，其中附加椎管減壓、椎間植骨融合2例。以ASIA2000分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定脊髓神經(jīng)功能：C級(jí)6例，D級(jí)31例，E級(jí)21例。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)患者損傷情況，以患者自愿原則分為對(duì)照組與治療組，每組各29例，兩組從年齡結(jié)構(gòu)、性別構(gòu)成等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法 全部患者于術(shù)前均進(jìn)行MRI檢查，以確認(rèn)韌帶結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)損傷。治療組患者全麻后，取俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口，充分暴露椎板與關(guān)節(jié)突，傷椎與傷椎上、下各一節(jié)椎體。使用C形臂X線機(jī)透視，確定傷椎與椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入位置，以Weinstein定位法確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)后，于相應(yīng)位置植入椎弓根螺釘。根據(jù)術(shù)前的CT片首先固定傷椎椎弓根較完整一側(cè)，若患者有神經(jīng)壓迫癥狀則行后路椎板減壓，探查椎管，解除骨性壓迫，視傷情盡量保存兩側(cè)小關(guān)節(jié)，取自體髂骨或者切除的椎板實(shí)施固定節(jié)段后外側(cè)的植骨融合術(shù)。首先植入正常椎椎弓根螺釘，試裝連接棒，于同一直線上再植入傷椎椎弓根螺釘，通過(guò)上下撬動(dòng)傷椎內(nèi)植入的椎弓根螺釘達(dá)到壓縮或者恢復(fù)爆裂椎體高度的治療。而后安裝預(yù)彎好的連接棒，把傷椎椎弓根螺釘鎖定于連接棒上，在近端與傷椎椎弓根螺釘之間緩慢進(jìn)行適度撐開(kāi)，避免撐開(kāi)過(guò)度造成韌帶結(jié)構(gòu)損傷。以傷椎椎弓跟螺釘作為支點(diǎn)，在遠(yuǎn)端與傷椎椎弓根螺釘中間進(jìn)行縱向撐開(kāi)，鎖定遠(yuǎn)端的椎弓根螺釘，達(dá)到糾正傷椎后凸，恢復(fù)高度的治療目的。對(duì)照組患者除術(shù)中采用跨傷椎四釘內(nèi)固定技術(shù)外，其余處理同治療組。術(shù)后給予常規(guī)抗生素5～7 d，預(yù)防創(chuàng)口感染。有神經(jīng)癥狀者給予甘露醇及地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物3 d。術(shù)后24～48 h視患者情況拔除創(chuàng)口引流管。臥床4周后，在支具保護(hù)下，開(kāi)始逐步進(jìn)行康復(fù)性鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1周以Cobb′s角、傷椎后凸角作為臨床療效評(píng)定參數(shù)，角度越小表示治療效果越好；術(shù)后1年以傷椎前緣高度與后緣高度作為遠(yuǎn)期療效對(duì)比參數(shù)，數(shù)值越大表示遠(yuǎn)期恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后矯正情況比較

術(shù)后1周治療組Cobb′s角與傷椎后凸角矯正情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后矯正情況比較（±s，°）

表1 兩組術(shù)后矯正情況比較（±s，°）

對(duì)照組（n=29）治療組（n=29）t值P值組別 Cobb′s角9.56±1.73 6.68±1.55 6.196 8＜0.01后凸角11.09±1.81 7.52±1.59 7.100 8＜0.01

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效

1年后兩組均無(wú)失訪病例，治療組傷椎前緣高度與后緣高度恢復(fù)情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較（±s，%）

表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較（±s，%）

對(duì)照組（n=29）治療組（n=29）t值P值組別 前緣高度77.18±4.47 96.27±5.82 12.208 9＜0.01后緣高度88.56±6.68 99.44±6.71 6.669 6＜0.01

3 討論

椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)最早見(jiàn)于1959年由Boucher等進(jìn)行的相關(guān)報(bào)道[2]。傷椎置釘復(fù)位固定技術(shù)可為傷椎提供安全、強(qiáng)力的短節(jié)段脊柱的內(nèi)固定。保守治療適應(yīng)范圍較小，并且無(wú)法從根本上糾正后凸畸形[3]。臨床中常見(jiàn)的治療方法為四釘跨傷椎內(nèi)固定術(shù)[4]。雖然在術(shù)后也可取得較好的臨床療效，但治療遠(yuǎn)期易出現(xiàn)退釘、斷釘、斷棒或者釘棒彎曲、傷椎的椎體高度丟失以及矯正丟失等情況，個(gè)別嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)后凸畸形等問(wèn)題[5]。四釘內(nèi)固定的方法是采取縱向撐開(kāi)利用前后縱韌帶夾板的作用，將壓縮的傷椎恢復(fù)外形與高度。若椎體的前后縱向韌帶發(fā)生斷裂，則縱向的撐開(kāi)力就無(wú)法傳導(dǎo)至傷椎椎體，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)過(guò)度撐開(kāi)或者傷椎椎體發(fā)生后凸畸形，從而導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷的加劇，而傷椎置釘可將傷椎與其上下鄰近的正常椎體進(jìn)行連接，將固定節(jié)段形成一個(gè)立體形支撐架構(gòu)，有效地增強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性，可實(shí)現(xiàn)傷椎負(fù)荷的分散轉(zhuǎn)移，減少了后凸的形成，從而克服了跨傷椎固定術(shù)的平行四邊形效應(yīng)與懸掛效應(yīng)。

我院引進(jìn)了先進(jìn)的六釘經(jīng)傷椎置釘復(fù)位固定技術(shù)進(jìn)行治療，很好地解決了遠(yuǎn)期療效不佳的問(wèn)題。六釘傷椎置釘復(fù)位固定術(shù)對(duì)傷椎具有更高的生物力學(xué)穩(wěn)定性[6]。六釘傷椎置釘固定技術(shù)主要遵循“三點(diǎn)”固定的原則[7]。本組資料中治療組1年后無(wú)后凸畸形發(fā)生。傷椎固定置釘復(fù)位固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的一種行之有效的手術(shù)方法，其與傳統(tǒng)的跨傷椎內(nèi)固定術(shù)相比可以更好地維持傷椎高度。椎弓根螺釘在骨折早期可以起到支撐與固定作用，但長(zhǎng)期的穩(wěn)定還要依賴(lài)于椎體本身的生物力學(xué)穩(wěn)定性，所以術(shù)中植骨床準(zhǔn)備與正確充分地植骨是療效長(zhǎng)期穩(wěn)定的基礎(chǔ)。傷椎置釘復(fù)位固定術(shù)不僅可以有效地對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位，并且具有重建椎體高度，進(jìn)而為脊髓神經(jīng)減壓的作用。因此，將傷椎置釘復(fù)位固定技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療中是一種理想的治療選擇。

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