復(fù)發(fā)性流產(chǎn)心理應(yīng)激影響的臨床分析

顏友良,萬 波,胡文娟,熊小英,望艷美,劉婷芝,彭建明,鄭敏慧

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東中山528406)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)遭受2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒丟失者,是育齡婦女的常見病。RSA病因復(fù)雜,包括遺傳因素、生殖器官及內(nèi)分泌異常、血栓前狀態(tài)、免疫紊亂等。此外,仍有較多病因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年8月至2009年10月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院婦產(chǎn)科住院有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者中選取300名妊娠者,并符合下列條件:1)無甲狀腺或其他自身免疫性疾病的臨床癥狀。2)無生殖道解剖異常。3)無ABO或Rh溶血史。4)夫婦雙方染色體正常。近期未感染疾病,無用藥史。

1.2 研究方法

研究組(100例):有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的先兆流產(chǎn)保胎患者;對照組A(100例):同期無流產(chǎn)病史的早孕婦女;對照組B:同期先兆流產(chǎn)安胎患者。根據(jù)抑郁自我評定焦慮量表(SDS)及漢密頓抑郁量表(HAMD),固定一位專業(yè)人員對對照組A、B及研究組干預(yù)前后進(jìn)行心理的測試計分。所有對象晨6時留取靜脈血2 mL,自凝后2 000 r·min-1,用ELISA方法測定考的松(Cortisol)含量。免疫放射法測定孕酮、催乳素及HCG值。根據(jù)研究組及對照組A/B進(jìn)行隨訪,了解復(fù)發(fā)性流產(chǎn)研究組干預(yù)前后心理狀況及本次妊娠結(jié)局(心理干預(yù)經(jīng)驗采用認(rèn)知法、放松療法、音樂療法三者結(jié)合的綜合心理干預(yù)法,并有專業(yè)心理師指導(dǎo))。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組中再次流產(chǎn)15例,對照組A流產(chǎn)2例,對照組B流產(chǎn)10例,3組間HCG、PRL、孕酮激素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。各組心理因素數(shù)據(jù)比較見表1。研究組與對照組心理應(yīng)激水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 各組心理因素數(shù)據(jù)及Corrisol水平比較±s

表1 各組心理因素數(shù)據(jù)及Corrisol水平比較±s

P1、P2分別為對照組A和B與研究組的比較。

組別nCo rtisol/(μ g·L-1)SDS評分/分HAMD評分/分研究組100406.71±6.5047.08±3.7612.58±3.08對照組A100130.45±4.2410.65±2.046.32±1.13對照組B100136.32±5.3123.47±2.518.48±1.56 P P1＜0.01,P2＜0.01P1＜0.01,P2＜0.01P1＜0.01,P2＜0.05

研究組心理干預(yù)后Cortisol水平下降,與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,可見心理干預(yù)對心理應(yīng)激有所改善。見表2。

表2 干預(yù)前后研究組心理因素數(shù)據(jù)及Cortisol水平的比較±s

表2 干預(yù)前后研究組心理因素數(shù)據(jù)及Cortisol水平的比較±s

時間Cortisol/(μ g·L-1)SDS評分/分HAMD評分/分干預(yù)前406.71±6.5047.08±3.7612.58±3.08干預(yù)后320.23±3.3132.37±1.947.44±1.05 P＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn),因素包括染色體、內(nèi)分泌、免疫異常及感染等,而其中50%以上的患者病因不明確,臨床上稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA),發(fā)生率為1%。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)自然流產(chǎn)是個負(fù)性事件,可以持續(xù)整個孕期,其悲痛在流產(chǎn)后7個月～2年慢慢緩解,且仍有約20%患者再次懷孕時認(rèn)為前次流產(chǎn)及胎兒對其生命具有重大影響,也害怕流產(chǎn)的再次發(fā)生[1]。有20%的患者流產(chǎn)后發(fā)展成為病理的心理反應(yīng)包括逐步增長的抑郁、自我責(zé)備及軀體疾病[2]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者,其平均悲痛指數(shù)為2.52,接近喪失一個親密的家屬指數(shù)2.63。妊娠是女性一生中重大的應(yīng)激性生活事件,情緒應(yīng)激通過彼此相關(guān)的神經(jīng)生理、內(nèi)分泌、免疫等中介機制來制約全身各系統(tǒng)和器官的功能,直接影響孕婦的身心健康,影響受精、植入、胚胎形成及胎兒生長,從而影響胚胎和胎兒的發(fā)育[3]。M.A.Diego等[4]的研究表明,孕期的心理問題與胎兒的預(yù)測體重呈負(fù)相關(guān)。而且孕婦的心理狀態(tài)對新生兒神經(jīng)行為也有影響,會使新生兒表現(xiàn)出神經(jīng)行為的改變[5]。張獻(xiàn)共等[6]研究表明,孤獨癥患兒的母親在孕期有明顯的情緒問題,說明不良的心理問題對子代的影響主要是神經(jīng)精神方面的,而且這種影響將直接影響其今后的成長發(fā)育。

心理應(yīng)激是指機體對內(nèi)外環(huán)境劇變的刺激做出包括精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等方面的綜合應(yīng)答狀態(tài)。下丘腦在應(yīng)激性行為、自主、內(nèi)分泌反應(yīng)的整合中發(fā)揮重要作用。近20年來發(fā)表的有關(guān)大腦、行為學(xué)及其雜志陳述了急、慢性心理應(yīng)激能誘導(dǎo)免疫應(yīng)答,這些應(yīng)答多數(shù)能通過神經(jīng)內(nèi)分泌因子介導(dǎo)下丘腦-垂體-腎上腺軸活性,神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的相互作用導(dǎo)致了病理生理的改變[7]。應(yīng)激時甚至直接作用下丘腦-垂體-卵巢軸,影響其功能,而妊娠相關(guān)性激素可能通過細(xì)胞受體直接作用T細(xì)胞[8],性激素還通過集中間接的途徑影響免疫細(xì)胞的數(shù)量,如胸腺途徑,對去勢雄性大鼠研究發(fā)現(xiàn)CD4+及CD8+T細(xì)胞下降[9]。神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)揭示了神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間的相互作用與相互影響,在這個網(wǎng)絡(luò)中,神經(jīng)系統(tǒng)通過神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽、內(nèi)分泌系統(tǒng)通過激素、免疫系統(tǒng)之間細(xì)胞因子相互間對其他兩個系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié),使機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。機體存在著心理-神經(jīng)-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò),目前人們遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有充分認(rèn)清其中的機理。

國內(nèi)外大量的研究注重于流產(chǎn)后婦女的心理改變,很少有關(guān)于流產(chǎn)后再次妊娠婦女的心理變化及其對妊娠結(jié)局的影響以及對新生兒行為的影響。本研究的意義在于這一點。1次自然流產(chǎn)后再次受孕的自然流產(chǎn)率為24%,2次后為26%,3次后為32%[1]。應(yīng)激時血漿皮質(zhì)醇的升高快(僅需2～3 min)而顯著(可升高5-6倍),檢測方便,因此血漿皮質(zhì)醇成為判斷機體是否處在應(yīng)激狀態(tài)和應(yīng)激程度的一個最常用指標(biāo)。心理測驗,就是依據(jù)心理學(xué)理論,使用一定的操作程序,通過觀察人的少數(shù)有代表性的行為,對于貫穿在人的全部行為活動中的心理特點做出推論和數(shù)量分析的一種科學(xué)手段。HAMD心理測試評定方法簡便,標(biāo)準(zhǔn)明確,便于掌握,可用于抑郁癥等多種心理疾病的抑郁癥狀之評定,尤其適用于抑郁癥。在抑郁量表中,HAMD作為最標(biāo)準(zhǔn)者之一,如果要發(fā)展新的抑郁量表,往往以HAMD作為平行效度檢驗的工具。抑郁自評量表(Self-Rating depression scale,SDS)由Zung于1965年編制。為美國教育衛(wèi)生福利部推薦的用于精神藥理學(xué)研究的量表之一,因使用簡便,并能相當(dāng)直觀地反映抑郁病人的主觀感受,故應(yīng)用較廣,且SDS的優(yōu)點為使用簡單,不需經(jīng)專門訓(xùn)練即可指導(dǎo)自評者進(jìn)行相當(dāng)有效的評定,且結(jié)果分析方便。測試中有一名具有主試資格(包含技術(shù)和道德兩方面的要求。在技術(shù)方面要求主試必須具備一定的知識結(jié)構(gòu)、心理測驗專業(yè)理論知識和相應(yīng)的專業(yè)技能,在道德方面則要求主試恪守測驗工作者的職業(yè)道德。)臨床經(jīng)驗豐富專業(yè)心理師進(jìn)行專門的心理評分及心理指導(dǎo)。心理測驗結(jié)束以后的評分是給每位被試的心理狀態(tài)作出了一個量的分析,例如測驗之后的評分。然而主試者不僅僅根據(jù)測驗分?jǐn)?shù)就輕易下結(jié)論,會圍繞測驗分?jǐn)?shù)進(jìn)行一系列的綜合分析。流產(chǎn)會引起相關(guān)的心理應(yīng)激,而妊娠相關(guān)應(yīng)激導(dǎo)致的生物學(xué)的失調(diào)沒有引起相應(yīng)的重視,許多的研究注重于潛在的但未被證實的精神藥物療法,未廣泛討論心理療法的可行性,且因婦女擔(dān)心藥物的致畸效應(yīng)而拒絕治療[10],從而導(dǎo)致后果嚴(yán)重的心理應(yīng)激后遺癥。為此很多學(xué)者想利用心理干預(yù)以期達(dá)到緩解目的。有人分別對流產(chǎn)者接受心理干預(yù)、藥物治療組及非流產(chǎn)接受心理干預(yù)進(jìn)行研究,所有的參與者均填寫干預(yù)前及4個月干預(yù)后測試表,所有患者都得到明顯的緩解,可見心理咨詢對流產(chǎn)后心理有所緩解作用[11]。本課題從干預(yù)前后血漿皮質(zhì)醇及心理測試評分方面綜合評價患者心理狀態(tài),并結(jié)合患者流產(chǎn)結(jié)局改善及激素水平分析妊娠狀態(tài)是否改善,進(jìn)一步了解心理方面對妊娠這個應(yīng)激事件所起作用。孕酮是維持妊娠最主要激素之一,不僅促使子宮內(nèi)膜蛻膜合成、分泌PRL,還可促進(jìn)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞增生,還有啟動胚泡著床的作用。此外,孕酮還有介導(dǎo)母胎免疫,可作為評價妊娠效果的指標(biāo)之一。HCG是由絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生,具有LH、FSH的功能,維持月經(jīng)黃體的壽命;能刺激孕酮形成,HCG的高低反映絨毛了絨毛發(fā)育的程度。本組資料顯示孕酮、HCG、PRL等實驗組及對照組無統(tǒng)計學(xué)意義,血漿皮質(zhì)醇有統(tǒng)計學(xué)意義。從妊娠隨訪結(jié)局中發(fā)現(xiàn)心理因素的改善對妊娠結(jié)局改善有密切相關(guān)性,妊娠結(jié)局好的患者考的松水平有明顯的下降,心理測試評分降低,激素水平并有升高。通過對復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者的心理狀態(tài)分析,筆者體會到心理因素在RSA疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療中也起著非常重要的作用,它不僅是致病因素同時也是治療因素,及時、恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理可以促進(jìn)疾病的痊愈和轉(zhuǎn)歸。RSA患者,由于受到自身、家庭、社會的重重壓力,醫(yī)護(hù)人員如果及時向她們伸出友愛之手,多一些關(guān)愛,給予更多的尊重、理解和支持,重視其心理健康,可能往往會出現(xiàn)意想不到的良好結(jié)局。所以筆者認(rèn)為隨著RSA患者日漸增多,給家庭經(jīng)濟(jì)及思想帶來了極大的負(fù)擔(dān),從心理學(xué)方面認(rèn)識闡述該疾病并從心理方面找到解決方案,有望RSA包袱解脫開,節(jié)約大量的醫(yī)療資源,甚至改善下一代的精神素質(zhì)都有深遠(yuǎn)意義。

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