冷小薇,趙 琦,黃福典

(上高縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江西上高336400)

1 臨床資料

例1,女,72歲,因陣發(fā)性頭暈、胸悶、乏力3年,加重2個(gè)月伴暈厥2次于2003年5月15日收入上高縣人民醫(yī)院。查體:T 36.2℃,P 42次·min-1,R 15次·min-1,BP 120/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體形消瘦,雙肺無異常,心界向左下稍擴(kuò)大,心率38～52次·min-1,心律不齊,各聽診區(qū)無雜音。心電圖示:竇性心動(dòng)過緩,竇性停搏,R-R間期為3 500 ms。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:心率20～72次·min-1,平均46次·min-1,未發(fā)現(xiàn)異位房性心律。心電圖阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。食道心房調(diào)搏結(jié)果:竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)3 500 ms,文氏點(diǎn)130 ms。診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室結(jié)功能基本正常。于2003年5月18日行AAI型起搏器(美國(guó)美敦力公司)植入術(shù),采用在右鎖骨下方起搏器囊袋與電極插管同一切口埋植方式,術(shù)后切口愈合良好,癥狀消失出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診,起搏器起搏和感知功能正常,囊袋皮膚無異常。術(shù)后5個(gè)月再次復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋上緣皮膚有紅腫,色澤加深,皮膚變薄,診斷:囊袋慢性缺血性壞死。于2003年10月20日再次行起搏器埋植術(shù),改用靜脈電極插管與起搏器囊袋分做2個(gè)切口,將囊袋置于右鎖骨下方9～11 cm處,在兩切口之間做一隧道,使電極穿過隧道,從而與起搏器相連,術(shù)后患者恢復(fù)良好。

例2,男,68歲,因陣發(fā)性頭暈、心悸、胸悶4年,加重2周伴暈厥1次于2006年7月5日收入上高縣人民醫(yī)院。查體:T 36.3℃,P 32～122次·min-1,R 16次·min,BP 105/58 mm Hg,雙肺無異常,心界無擴(kuò)大,心率37～155次·min-1,心律絕對(duì)不齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示:竇性心動(dòng)過緩合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,短暫性陣發(fā)性心房顫動(dòng)。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心動(dòng)過緩合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ度竇房阻滯,竇性停搏,心率18～135次·min-1,平均76次·min-1,大于2.5 s的停搏達(dá)18次·24 h-1,短暫性陣發(fā)性心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng),交界性逸搏和逸搏性心律。心電圖阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(快-慢型)。于2006年7月9日行VVI型起搏器(美國(guó)美敦力公司)植入術(shù),術(shù)后切口愈合良好,出院癥狀消失。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查,起搏器工作正常,囊袋皮膚正常。術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)查,起搏器工作仍正常,但起搏器囊袋上緣出現(xiàn)有部分皮膚色澤加深,皮膚變薄,起搏電極外露。診斷:囊袋慢性缺血性壞死。再次于2007年1月30日行起搏器植入術(shù),繼續(xù)采用電極插管與起搏器囊袋分做2個(gè)切口埋植。因無感染,故手術(shù)在同一部位進(jìn)行,術(shù)中發(fā)現(xiàn)起搏器位置下移,電極從起搏器背面呈弓形凸向表面,予重新放置電極于起搏器背面,用縫線固定,觀察8個(gè)月未發(fā)現(xiàn)異常。

2 討論

起搏器埋植技術(shù)如果缺乏一定經(jīng)驗(yàn),則常常出現(xiàn)并發(fā)癥。而引起并發(fā)癥的因素有很多,因此除掌握埋植技術(shù)外,還必須考慮患者的身體素質(zhì)和生活習(xí)慣等多種因素。目前,鎖骨下靜脈穿刺法埋植起搏器囊袋的切口有2種:1)靜脈電極插管與起搏器為同一切口。此方法采用了鎖骨下靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管,在鎖骨下第1肋間電極插入處做一長(zhǎng)約5 cm左右的橫切口,分離皮下組織直至胸大肌筋膜,做一個(gè)與起搏器大小適當(dāng)?shù)哪掖?充分止血后再放入起搏器。該手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)是只1個(gè)切口,起搏電極直接與起搏器相連,不需要做皮下隧道。但對(duì)體形消瘦者最好不用此法,因消瘦者的皮下組織薄,埋植起搏器位置會(huì)偏上或靠外,日后有可能磨破皮膚,使血運(yùn)受影響,而導(dǎo)致囊袋皮膚慢性缺血、壞死及出現(xiàn)起搏器或?qū)Ч芡饴兜那闆r,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生感染[1]。筆者發(fā)現(xiàn)病例在重新埋植前患者有用手(常用右手)搭在頭枕部睡覺的習(xí)慣,因其消瘦,且是采用1個(gè)切口的方法,此時(shí)就出現(xiàn)起搏器連同囊袋越過右側(cè)鎖骨前方凸向鎖骨上方,這可能是造成慢性缺血性壞死的主要原因,應(yīng)引以為戒。2)靜脈電極插管與起搏器囊袋切口分開做成2個(gè)切口。筆者選擇右鎖骨下靜脈插入法,在胸大肌前、右鎖骨中線、乳房上方5～6 cm處做一切口,另做1個(gè)5 cm長(zhǎng)橫切口,切開皮膚,分離組織,暴露胸大肌筋膜,于肌膜外用中、食指剝離周圍組織,做1個(gè)與起搏器大小適當(dāng)?shù)哪掖?壓迫止血后,在靜脈切口與起搏器囊袋之間做1個(gè)皮下隧道,使電極導(dǎo)管從皮下隧道穿過后與起搏器相連[2]。筆者認(rèn)為這種方法優(yōu)點(diǎn)在于:1)此處皮下組織較多,隱蔽性強(qiáng),穩(wěn)定性好,起搏器不易游走。2)此處遠(yuǎn)離肩峰,運(yùn)動(dòng)幅度相對(duì)較少。3)沒有明顯異物感,不會(huì)過于靠近外側(cè)或上方。4)不會(huì)影響患者的肩部活動(dòng),或因囊袋張力大造成皮膚磨損?？傊?起搏器應(yīng)用引起的并發(fā)癥已越來越受到重視,成功將起搏器置入患者體內(nèi)僅僅是永久性人工心臟起搏治療的開始,作為有創(chuàng)性治療技術(shù),由此引起的并發(fā)癥應(yīng)盡量避免。

[1] 趙亮,廖德寧,陳金明,等.Parylene包裹起搏器處理囊袋反復(fù)破潰一例[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(1):3.

[2] 蔣萍,韓宏偉,李振,等.起搏器囊袋破潰9例分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(6):574-575.