陰道鏡下定位活檢對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值

陳 靜,李 立,石喆

(柳州市人民醫(yī)院a.婦產(chǎn)科;b.病理科,廣西柳州545006)

子宮頸癌是威脅婦女健康最為嚴(yán)重的疾病之一,隨著患病人數(shù)的增加以及患病婦女年輕化的趨勢(shì),已引起全世界的關(guān)注。而由宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithlial neoplasia,CIN)發(fā)展為宮頸癌是一個(gè)較長(zhǎng)期的過(guò)程,宮頸癌將成為目前唯一一種可以預(yù)防的腫瘤。因此,早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變對(duì)宮頸癌的預(yù)防和治療有至關(guān)重要的意義[1]。本文回顧性分析了2008年1月至2009年12月在柳州市人民醫(yī)院婦科門(mén)診陰道鏡下活檢診斷為CIN,且在3個(gè)月內(nèi)行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP術(shù))的病理結(jié)果并進(jìn)行比較,判斷陰道鏡定位下活檢對(duì)CIN的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以本院婦科門(mén)診2008年1月至2009年12月陰道鏡下活檢診斷為CIN,且活檢后3個(gè)月內(nèi)在本院行LEEP術(shù)的200例患者為研究對(duì)象,年齡20～79歲。

1.2 陰道鏡檢查及鏡下活檢適應(yīng)證

凡符合下列條件之一者即進(jìn)行陰道鏡檢查[2]:1)有性交出血或白帶增多,血性白帶癥狀;2)巴氏圖片3級(jí)以上;3)宮頸鱗狀上皮異常中度及以上;4)有癌癥家族史及本人有宮頸炎,要求排除宮頸癌;5)肉眼觀察難以確定病變的細(xì)微結(jié)構(gòu),需在陰道鏡下放大觀察;6)長(zhǎng)期按宮頸炎治療但效果不佳者。

1.3 陰道鏡下活檢

采用德國(guó)萊卡公司生產(chǎn)的mZ6型光學(xué)電子陰道鏡。陰道鏡顯示異常圖像的標(biāo)準(zhǔn)為1990年第7次國(guó)際宮頸病理及陰道鏡會(huì)議(IFCPC)統(tǒng)一的新分類(lèi)和標(biāo)準(zhǔn),如醋酸白色上皮、白斑、異型血管、鑲嵌及碘不著色為陰道鏡結(jié)果陽(yáng)性。在陰道鏡下宮頸異常區(qū)域或碘試驗(yàn)陰性區(qū)活檢,如為正常轉(zhuǎn)化區(qū)則在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)4處取標(biāo)本。所取標(biāo)本固定后送病理檢查。

1.4 LEEP術(shù)

采用美國(guó)飛尼思生產(chǎn)的LEEP環(huán)形電切刀。在門(mén)診陰道鏡下活檢診斷為CIN的患者,于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)。患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒,暴露宮頸,根據(jù)病變的范圍及程度選用不同型號(hào)的環(huán)形電圈,LEEP刀的功率調(diào)至50 W,置于cut檔后,距病變范圍外0.3～0.5 cm處開(kāi)始電切,由左至右,由上至下均勻、連續(xù)移動(dòng)電圈切割宮頸組織,直至對(duì)側(cè)病變范圍外0.3～0.5 cm處。切除深度對(duì)CIN1者約0.8～1.5 cm,CIN2-3者約1.5～2.0 cm,對(duì)病變范圍較大者必要時(shí)需二次進(jìn)行。用球形電極電凝止血后術(shù)畢。

1.5 病理組織學(xué)檢查

所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定,常規(guī)脫水處理,石蠟包埋,4 μ m切片,HE染色。CIN及浸潤(rùn)癌的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO腫瘤分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較見(jiàn)表1。200例陰道鏡活檢為CIN,行LEEP術(shù)后病理檢查,其中診斷慢性宮頸炎6例,宮頸癌5例。

在各級(jí)別CIN中存在病理級(jí)別的波動(dòng),陰道鏡下活檢病理診斷級(jí)別與LEEP術(shù)后病理診斷相符174例(87.00%)、診斷不足(級(jí)別上升)14例(7.00%)、診斷過(guò)度(級(jí)別下降)12例(6.00%)。見(jiàn)表2。

表1 陰道鏡下活檢病理診斷與LEEP術(shù)后病理診斷比較例

表2 各級(jí)CIN在LEEP術(shù)后病理差別

3 討論

女性癌瘤發(fā)病中宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌,位居第二,尤其在發(fā)展中國(guó)家病死率持續(xù)處于女性惡性腫瘤死亡的首位,但從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程,大約是10年,因此,宮頸癌是一種可預(yù)防,可治愈的疾病,關(guān)鍵是進(jìn)行篩查,及早發(fā)現(xiàn)癌前病變,防范于未然[4],對(duì)CIN的篩查和正確處理是有效防治宮頸癌的關(guān)鍵,而宮頸活檢是CIN篩查的重要方法之一。既往的宮頸活檢是在肉眼觀察下進(jìn)行,有一定的盲目性,容易造成漏診。陰道鏡可以將宮頸陰道部的上皮放大10～40倍,主要用于觀察宮頸上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血管情況以評(píng)估病變[5],陰道鏡檢查通過(guò)放大的宮頸圖像,檢查者可清晰地觀察宮頸鱗柱細(xì)胞交界處移行帶的病變,以及涂3%冰醋酸、復(fù)方碘溶液后宮頸出現(xiàn)的改變而確定病變區(qū)域并有針對(duì)性地進(jìn)行活組織病理檢查,是診斷早期宮頸癌及癌前病變的重要手段,但其準(zhǔn)確性國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一,為45%～69.2%[6-8]。本文陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較完全符合率為87.00%、不符合率13.00%,其中診斷過(guò)度6.00%,診斷不足7.00%。

常規(guī)的宮頸活檢是四點(diǎn)活檢(3、6、9、12點(diǎn)),容易造成漏診[9]。陰道鏡下觀察CIN的主要表現(xiàn)有醋白上皮、鑲嵌、異性血管及碘不著色區(qū)。通過(guò)陰道鏡指引在可疑區(qū)域進(jìn)行活檢可大大提高病理診斷的陽(yáng)性率。但陰道鏡檢查是一種直觀的技術(shù),陰道鏡圖像的解釋有一定的主觀性,影響活檢部位的選擇及診斷,且陰道鏡不能觀察到宮頸管內(nèi)情況,因此也存在一定的漏診率。本組資料漏診率為2.50%(5/200),診斷不足7.00%。為了盡量減小漏診和診斷不足,在陰道鏡下活檢時(shí)要注意觀察可疑的病變區(qū)域,活檢取材要達(dá)到一定的深度,必要時(shí)行宮頸管搔刮。當(dāng)宮頸細(xì)胞學(xué)異常而陰道鏡圖像未見(jiàn)明顯異常時(shí)應(yīng)尤為注意。

在各個(gè)級(jí)別的CIN中均存在病理級(jí)別的波動(dòng)(包括級(jí)別升高和降低)。級(jí)別上升與陰道鏡檢查時(shí)操作者的診斷水平、取材點(diǎn)定位準(zhǔn)確性及取材組織的大小及深度有關(guān)。由于宮頸病變的多中心性和不連貫性,可能在宮頸的不同區(qū)域同時(shí)存在CIN的不同級(jí)別,僅做點(diǎn)活檢可能會(huì)遺漏高級(jí)別的病灶,亦是造成LEEP后級(jí)別上升的原因。術(shù)后分級(jí)降低可能是由于活檢時(shí)通過(guò)陰道鏡指引下取材,已經(jīng)去除了較高級(jí)別的病變組織,因此術(shù)后的病理結(jié)果僅為低級(jí)別病變或正常組織[10]。在本組資料中,CIN1和CIN2術(shù)后級(jí)別升高分別為15.38%和8.82%,CIN2中有1例為浸潤(rùn)癌的病理,而CIN3組中有4例術(shù)后病理為浸潤(rùn)癌。因此筆者建議陰道鏡下活檢CIN級(jí)別在CIN2及CIN2以上應(yīng)行LEEP術(shù)。

綜上所述,陰道鏡下宮頸活檢方法簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷較小,準(zhǔn)確率高,是對(duì)CIN做出早期準(zhǔn)確診斷的有效方法,但仍存在一定的缺陷,較難發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病灶,無(wú)法全面發(fā)現(xiàn)宮頸病變的范圍和程度[11-12]?？梢?jiàn)陰道鏡直視下活檢診斷CIN不夠準(zhǔn)確,且存在漏診宮頸浸潤(rùn)癌的可能,因此筆者贊同沈鏗等[13]的觀點(diǎn),即陰道鏡直視下活檢尚不能替代LEEP術(shù),應(yīng)采取與其他診斷相結(jié)合的方法對(duì)宮頸病變作出更準(zhǔn)確的診斷。

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