陳清萍

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 337055）

左卡尼汀對尿毒癥患者心功能不全的作用

陳清萍

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 337055）

目的：探討臨床上使用左卡尼汀對尿毒癥合并心功能不全患者的治療效果。方法：將我院2008年2月～2009年2月進(jìn)行維持性血液透析的尿毒癥心功能不全患者45例，隨機(jī)為治療組和對照組，兩組患者均常規(guī)血液透析、服用降壓藥、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及糾正貧血治療，治療組在每次透析結(jié)束時左卡尼汀1.0 g緩慢靜脈注射，療程3個月，觀察兩組患者治療前后心功能情況。結(jié)果：治療組治療3個月后顯效13例，有效9例，總有效率88%；對照組顯效9例，有效4例，總有效率65%：兩組比較有顯著性差異。兩組治療后LVEF、LVEDD、LVESD較治療前明顯改善，有顯著性差異。結(jié)論：左卡尼汀對尿毒癥合并心功能不全患者有較好的心肌保護(hù)作用，具有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。

左卡尼汀；尿毒癥；心功能不全

近期的大規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，左卡尼汀可明顯改善心肌梗死后患者的心功能，降低死亡率，縮小梗死面積[1]。心功能不全患者心肌存在能量代謝紊亂。心肌代謝所需能量60%～80%來自脂肪代謝，干擾脂肪酸的氧化會導(dǎo)致心肌功能受損。心功能受損時，左卡尼汀可使糖酵解轉(zhuǎn)向?yàn)橹舅嵫趸?，使心肌?xì)胞能量代謝得以恢復(fù)，同時亦可減少脂肪酸代謝產(chǎn)物在心肌細(xì)胞內(nèi)的堆積，減輕心功能損傷。左卡尼汀是脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)膜氧化的重要載體及細(xì)胞能量代謝的重要調(diào)節(jié)因素，主要參與轉(zhuǎn)運(yùn)長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)膜，產(chǎn)生更多的能量，同時還能恢復(fù)腺苷酸轉(zhuǎn)位酶活性，清除有毒代謝產(chǎn)物、緩解氧化應(yīng)激、減少脂質(zhì)過氧化，從而使心肌能量代謝得以恢復(fù)。心功能不全的尿毒癥患者心肌存在能量代謝紊亂，本文探討左卡尼汀對尿毒癥患者心功能不全的心肌保護(hù)作用和臨床治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月～2009年2月進(jìn)行維持性血液透析的尿毒癥患者45例，男28例，女17例，年齡32～60歲，平均年齡42.7歲。透析條件相同，均為聚砜膜，每周透析2～3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，透析器不復(fù)用，均采用碳酸透析液，患者有不同程度心功能不全，無酸中毒，無慢性胃腸炎等感染性疾患。原發(fā)病為糖尿病腎病12例，高血壓腎損害8例，慢性腎小球腎炎14例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，梗阻性腎病2例。全部病例均合并不同程度的心功能不全，均符合第7版《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將患者分為治療組和對照組，治療組25例，男15例，女10例，年齡32～60歲，平均43.0歲，心功能分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例；對照組20例，男13例，女7例，年齡32～58歲，平均41.9歲，心功能分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例。兩組在性別、年齡、病程、心功能分級以及原發(fā)病等方面無顯著性差異。

1.2 治療方法 兩組患者均常規(guī)血液透析，每周2～3次，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min，常規(guī)服用降壓藥、強(qiáng)心、擴(kuò)血管及糾正貧血治療。治療組在每次透析結(jié)束時左卡尼汀1.0 g，用生理鹽水20 mL稀釋后緩慢靜脈注射，療程3個月。觀察兩組患者治療前后心功能情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善Ⅱ級，咳、痰、喘明顯好轉(zhuǎn)，肺部羅音、頸靜脈怒張、雙下肢水腫消失；有效：心功能改善I級，咳、痰、喘癥狀改善，肺部羅音、頸靜脈怒張、雙下肢水腫減輕；無效：上述癥狀和體征均無緩解[2]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)及正態(tài)性分布檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較應(yīng)用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組治療3個月后顯效13例，有效9例，無效3例，總有效率88%；對照組顯效9例，有效4例，無效7例，總有效率65%，兩組比較有顯著性差異，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后心功能情況 兩組治療后LVEF、LVEDD、LVESD較治療前明顯改善（P＜0.01）；兩組治療后組間比較，LVESD、LVEDD、LVEF有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能情況 (±S)

表1 兩組患者治療前后心功能情況 (±S)

注：與治療前比較，*P＜0.01；組間比較，#P＜0.05。

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3 討論

卡尼汀在自然界存在三種光學(xué)異構(gòu)體，左卡尼汀、右卡尼汀和消旋卡尼汀。人體能夠利用且具有生理和藥理作用的只有左卡尼汀，左卡尼汀是1905年俄國的兩個科學(xué)家從牛肉漬中發(fā)現(xiàn)的。1927年，確定其化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-羥-4-三甲胺丁酸鹽，易溶于水，體內(nèi)半衰期為8.4 h，主要通過腎臟排泄。正常成人血漿左卡尼汀含量為50 μmol/L，全身含量為20～25 g。左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，又稱左旋肉毒堿，主要在肝臟、脾臟內(nèi)合成，存在于需求高能量的組織中（骨骼肌、心肌、肝臟、腎上腺等）。左卡尼汀能將長鏈脂肪酸從胞液移至線粒體基質(zhì)使之氧化，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂酰基輸出，是促進(jìn)脂肪酸氧化的重要物質(zhì)，并能調(diào)節(jié)心肌的糖、脂代謝，為細(xì)胞提供必需的ATP[3]。正常生理狀態(tài)時，細(xì)胞能獲取代謝所需的卡尼汀，當(dāng)心功能受損后，其氧化磷酸化功能下降，內(nèi)源性左卡尼汀合成障礙，心肌細(xì)胞必需攝取足夠的外源性左卡尼汀才能維持細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸氧化代謝的需要。左卡尼汀缺乏時，脂肪酸的β氧化受抑制，脂酰輔酶A和游離脂肪酸在心肌細(xì)胞內(nèi)聚集，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，同時心肌細(xì)胞的能量代謝從脂肪酸的β氧化轉(zhuǎn)向?yàn)槠咸烟堑臒o氧酵解，心肌能量代謝產(chǎn)生大為減少，心肌細(xì)胞內(nèi)不但ATP和磷酸肌酸含量減少，而且其酸性FFA和乳酸含量也明顯升高，致使心功能和代謝功能進(jìn)一步受損。足夠的游離左卡尼汀可以使堆積的脂酰-COA進(jìn)入到線粒體內(nèi)，減少對腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制作用，減輕因脂肪酸堆積而導(dǎo)致的酸中毒，減少其他有害物質(zhì)在心肌細(xì)胞內(nèi)堆積，從而預(yù)防，減輕心功能不全。因而，缺乏左卡尼汀可導(dǎo)致心功能嚴(yán)重障礙。左卡尼汀在許多動物模型上都已被證實(shí)對心功能有修護(hù)作用，所以該藥在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。心肌梗死的患者用左卡尼汀治療，其病死率、心絞痛和心力衰竭的發(fā)生率明顯降低。多中心、隨機(jī)、雙盲的急性心肌梗死的臨床大規(guī)模(CEDIM)研究表明，左卡尼汀早期和長期給藥可以降低急性前壁心肌梗死后左室心肌的進(jìn)行性擴(kuò)張，與接受安慰劑的患者比較，用左卡尼汀治療的患者舒張末期和收縮末期的容積顯著減少[4]。

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重階段，此時多數(shù)患者伴有嚴(yán)重貧血及電解質(zhì)紊亂，大部分尿毒癥患者腎小球?yàn)V過率已明顯下降，心功能不全更導(dǎo)致腎灌注進(jìn)一步損害，可能是貧血加重的原因之一。而貧血可通過增加循環(huán)和外周缺氧，激活心臟神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)促進(jìn)左室肥大，加重心衰進(jìn)展，使慢性心衰惡化。心功能不全尿毒癥患者較非心功能不全尿毒癥患者貧血發(fā)生率高，心功能越差，貧血程度越重。通過左卡尼汀治療，患者心功能不全得以好轉(zhuǎn)，貧血得以改善。心功能不全尿毒癥患者，服用左卡尼汀，可調(diào)節(jié)糖-脂代謝，改善心肌能量供給，具有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景。但左卡尼汀對心功能修復(fù)作用尚有不明之處，還有待基礎(chǔ)和臨床的更深入的研究。

[1]Colonna P,Lliceto S.Myocardial infarction and left ventricular remodeling result of the CEDIM trial[J].Am Heart J,2000,139(suppl 2):124-130

[2]張健,華琦.現(xiàn)代心血管病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006.232

[3]Carvani M,Reda E,Awigoni-Martelli E.Ragulation by carnitine of myocardial fatty acid and carbohydrate metabolism under normal and pathological conditions[J].Basic Res Cardiol,2000,95(1):75-83

[4]徐洪實(shí),沈蘭貞,梅長林,等.尿毒癥血透病人靜脈應(yīng)用左旋卡尼汀的藥代動力學(xué)[J].中國藥理學(xué)通報,1999,15(5):467

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.009

2010-11-15）