361002 南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院 李翠琴

軍隊(duì)療養(yǎng)院是我軍中高級(jí)干部的療養(yǎng)保健康復(fù)基地，隨著來(lái)院療養(yǎng)的首長(zhǎng)日趨老齡化，具有年齡大、病種多、發(fā)病多的特點(diǎn)，尤其是患高血壓、冠心病、糖尿病的療養(yǎng)員占相當(dāng)比例。2008-09—2010-09我科共接收老年冠心病患者256例，其中在療養(yǎng)期間心絞痛發(fā)作的療養(yǎng)員有30例均給予及時(shí)處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者均為入院療養(yǎng)員。發(fā)作時(shí)入院療養(yǎng)2～13 d，其中男性24例，女性6例；年齡63～86歲，平均73.5歲。其中明確診斷為冠心病17例，高血壓9例，糖尿病8例，高血脂5例，陳舊性心梗2例，房顫1例，合并2種(含2種)以上疾病6例。

1.2 發(fā)病時(shí)間 入院療養(yǎng)3 d內(nèi)發(fā)病16人，7 d內(nèi)發(fā)病9人，7 d后發(fā)病5人；白天發(fā)病18人，夜間發(fā)病12人。

1.3 心絞痛發(fā)作情況 30例患者均感覺(jué)胸悶、胸部不適感，12例伴心悸、心慌不適，9例伴胸前區(qū)壓榨、窒息感，5例伴向左肩部放射，1例伴左上肢發(fā)麻感，2例伴上腹部不適，1例伴嗓子發(fā)堵，1例出現(xiàn)左前壁心肌梗死合并急性左心衰。發(fā)作時(shí)17例血壓在正常范圍，13例血壓偏高(170～140/80～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，13例 心 率 大 于100次/min，15例伴四肢發(fā)冷出汗。

1.4 心電圖檢查 30例發(fā)作時(shí)心電圖均有一過(guò)性不同程度ST段缺血性壓低，7例伴有T波倒置，2例伴U波淺倒置，3例伴偶發(fā)室性早搏，2例伴偶發(fā)性房早，1例為房顫。

2 心絞痛誘發(fā)原因分析

2.1 體力勞累 30例患者中18例乘坐火車(chē)20 h以上，4例坐長(zhǎng)途汽車(chē)5 h以上，8例乘坐飛機(jī)1.5 h以上。其中，2例由于飛機(jī)中轉(zhuǎn)途中長(zhǎng)達(dá)4 h以上，均不同程度感受到旅途疲勞。由于我院地處鼓浪嶼，外出活動(dòng)均需步行，院內(nèi)依山傍海，坡度較大，體力活動(dòng)量增加，使心臟負(fù)擔(dān)加重。

2.2 情緒興奮 30例患者均第一次入住鼓浪嶼療養(yǎng)院。面對(duì)浩瀚大海和滿目鮮花美景，往往激動(dòng)興奮不已，不顧旅途勞累，或拾階攀巖或海邊漫步。療養(yǎng)員來(lái)自四面八方，在療養(yǎng)期間或結(jié)識(shí)新朋友相約外出游覽，或拜見(jiàn)老朋友敘舊聊天。情緒的興奮使心臟負(fù)擔(dān)加重。

2.3 氣候影響 我院地處亞熱帶海濱療養(yǎng)地，氣候宜人。但秋冬季溫差較大，老年人對(duì)氣候較為敏感。來(lái)自北方的療養(yǎng)員習(xí)慣進(jìn)屋脫衣，容易受涼感冒，加重心臟負(fù)擔(dān)。春夏交接時(shí)雨水較多，濕度大，氣壓低，高濕情況下，水分蒸發(fā)少，體內(nèi)熱量消耗小，散熱緩慢。特別是在通風(fēng)不良或衣著較多時(shí)，即使溫度不很高，亦可發(fā)生脈搏加快、脈壓增寬、血壓下降、心律失常。低氣壓情況下，空氣中氧分壓下降，肺內(nèi)氣體的氧分壓也隨之下降，血氧減少，心率加快，心臟耗氧量增加，并導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，管腔狹窄甚至堵塞[1]。氣候的變化容易誘發(fā)上呼吸道感染和胃腸道疾病等，這些疾病的出現(xiàn)，使得體溫上升，心率加快，心臟做功及氧耗增加，而發(fā)生心絞痛。

3 風(fēng)險(xiǎn)防范

3.1 加強(qiáng)入院宣教，預(yù)防在先 入院療養(yǎng)員1周內(nèi)發(fā)病者多與體力勞累、情緒興奮有關(guān)。由于基礎(chǔ)疾病的存在，這些情況往往加重心血管系統(tǒng)的負(fù)荷，心肌氧耗增加，使得原有疾病加重，誘發(fā)心絞痛的發(fā)作。加之患者多為老年人，隨著年齡的增大，生理機(jī)能隨之出現(xiàn)衰老表現(xiàn)，免疫功能下降[2]，以及生活習(xí)俗的依從性，對(duì)新的環(huán)境適應(yīng)速度減慢。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，預(yù)防在先，給予健康宣教，囑其好好休息，減少活動(dòng)，適應(yīng)環(huán)境。對(duì)原有疾病及時(shí)治療，全程監(jiān)控，對(duì)年老體弱患者盡可能減少遠(yuǎn)途療養(yǎng)，以便有效地控制療養(yǎng)期間心絞痛的發(fā)作。

3.2 注意心理調(diào)節(jié)，及時(shí)制定運(yùn)動(dòng)處方 旅游是一項(xiàng)很好的健康活動(dòng)，同樣也是一種運(yùn)動(dòng)，會(huì)帶來(lái)體力的消耗。因此，為療養(yǎng)員制定運(yùn)動(dòng)處方，是療養(yǎng)生活的一部分。在療養(yǎng)員入院的前3 d，護(hù)士要反復(fù)叮囑老年冠心病療養(yǎng)員注意心理調(diào)節(jié)，不要急于訪客會(huì)友，防止情緒激動(dòng)和興奮；掌握好活動(dòng)量，外出游玩應(yīng)注意勞逸結(jié)合，旅游宜短不宜長(zhǎng)。尤其是在炎熱夏季療養(yǎng)員外出應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)防暑措施，持續(xù)戶外活動(dòng)時(shí)間不超過(guò)6 h，鼓浪嶼是一個(gè)步行島，建議剛?cè)朐旱睦夏旯谛牟’燄B(yǎng)員早晚海邊散步1 h，尤其不要迫不及待地進(jìn)行環(huán)島步行，更不可去登山。等熟悉環(huán)境后方可適當(dāng)增加步行運(yùn)動(dòng)時(shí)間。

3.3 嚴(yán)格掌握海水浴適應(yīng)證，嚴(yán)把安全關(guān) 我院瀕海臨風(fēng)，來(lái)院療養(yǎng)的首長(zhǎng)都希望能夠在大海里暢游一番。為確保療養(yǎng)首長(zhǎng)的人身安全，防止在海水浴期間突然發(fā)病，我院制定了嚴(yán)格海水浴管理流程及保障預(yù)案。首先，在療養(yǎng)員入院之初就叮囑療養(yǎng)員絕對(duì)不可私自下海游泳；其次，每一名希望進(jìn)行海水浴的療養(yǎng)員均必須通過(guò)心電圖檢查，如有異常，則取消海水??；根據(jù)潮水和季節(jié)，組織海水浴的時(shí)間只在夏季07—09月份，每天海水浴的時(shí)間不超過(guò)1 h。

3.4 加強(qiáng)旅游保障，嚴(yán)格掌握景觀游覽適應(yīng)證

1)我科為每一位前來(lái)療養(yǎng)的老年冠心病首長(zhǎng)準(zhǔn)備了一個(gè)急救小藥盒及心絞痛急救卡。旅游前，交代其事先服用麝香保心丸，講解該藥對(duì)冠心病有預(yù)防和治療作用；急救卡片用白硬紙制作，卡片上注明療養(yǎng)科室的聯(lián)系電話，要求其隨身攜帶，放在容易取出的口袋內(nèi)，一旦自覺(jué)不測(cè)，應(yīng)盡快從口袋內(nèi)取出。一旦發(fā)病，昏迷不能自述時(shí)，使他人或醫(yī)生能迅速而準(zhǔn)確地了解其病史，從而獲得急救處置。外出瀏覽要有人陪，如遇意外便于及時(shí)提供可靠的病史資料。

2)對(duì)于心絞痛頻繁發(fā)作者、心肌梗死后3個(gè)月以內(nèi)者、心功能不全者，均屬暫不能參加旅游的范圍。但有些老年人比較固執(zhí)，不服老，往往不聽(tīng)醫(yī)生勸阻，執(zhí)意要參加景觀游覽。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能地說(shuō)服療養(yǎng)員，向其說(shuō)明旅游的危險(xiǎn)性，取得相互配合。如果療養(yǎng)員不聽(tīng)勸阻，執(zhí)意要參加景觀游覽，則向其說(shuō)明情況并要求其簽署安全責(zé)任書(shū)。對(duì)一些身體情況較好的冠心病人，旅游回來(lái)后護(hù)士一定要確實(shí)履行夜查房制度，與游覽回來(lái)的療養(yǎng)員一一見(jiàn)面，詢問(wèn)病情及感受，觀察療養(yǎng)員的身體情況。如有不適，及時(shí)匯報(bào)處理。

3.5 加強(qiáng)心梗急救預(yù)案演練，提高急救技術(shù) 療養(yǎng)院不同于醫(yī)院，療養(yǎng)房的急救設(shè)施比較簡(jiǎn)陋，護(hù)士的實(shí)戰(zhàn)搶救鍛煉的機(jī)會(huì)也比較少，基于療養(yǎng)院現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備，特殊的地理環(huán)境，療養(yǎng)員的疾病特點(diǎn)，我科不斷完善并加強(qiáng)心梗急救預(yù)案演練，科室每季度組織一次急救訓(xùn)練，同時(shí)要求每一位護(hù)士均要熟練掌握心電圖、除顫儀、置管針、導(dǎo)尿等急救護(hù)理技術(shù)；熟悉心梗發(fā)作的急救流程。通過(guò)訓(xùn)練，鞏固了護(hù)士的急救心理素質(zhì)，提高了急救水平，強(qiáng)化了實(shí)戰(zhàn)搶救的成功率，在歷次搶救中取得了很好的效果。

3.6 完善緊急救治準(zhǔn)備，提高搶救效率 為提高搶救效率，我科備有專(zhuān)用的心梗急救箱，如療養(yǎng)員報(bào)告心絞痛發(fā)作，護(hù)士會(huì)在第一時(shí)間拎著心梗急救箱到達(dá)患者身邊，根據(jù)發(fā)作情況囑療養(yǎng)員立即停止一切活動(dòng)，消除情緒負(fù)擔(dān)和顧慮，保持環(huán)境安靜。同時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生到場(chǎng)，囑患者舌下含服硝酸甘油0.3～0.6 mg。測(cè)血壓、心率，吸氧，行心電圖檢查，必要時(shí)遵醫(yī)囑建立靜脈輸液通道、靜脈采血標(biāo)等。多數(shù)患者可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解癥狀。如需進(jìn)一步轉(zhuǎn)院治療，則做好相應(yīng)的后送轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。

[1]楊沛群.廣州市急性心肌梗死發(fā)病與氣象關(guān)系研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(5)：560-561.

[2]陳灝珠，戴白英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：211-219.