037006 解放軍第322醫(yī)院 袁松清

人工假體置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段，其可以解除患者病痛，糾正畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，運(yùn)動要求較高，尤其雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅要求醫(yī)生要有精湛的技術(shù)，同時對護(hù)理要求也很高。

1 病例介紹

患者，男性，60歲，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛30年，加重伴行走困難2年入院?；颊?0多年前常于受涼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，以右側(cè)為主，休息、對癥治療后緩解，疼痛逐年加重。近2年來右膝站立行走時疼痛加重。為進(jìn)一步治療，于2010-05-24門診以雙膝重度骨性關(guān)節(jié)炎收入我科。查：雙下肢輕度內(nèi)翻，右側(cè)明顯，關(guān)節(jié)無明顯腫脹，髕股關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)間隙壓痛，過伸及極度屈曲疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)伸屈活動度以伸屈位0°為標(biāo)準(zhǔn)，左膝伸直0°，屈膝120°，右膝伸直5°，屈膝95°；足趾活動，趾端血運(yùn)及感覺正常。X線示：雙膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成明顯，髁間嵴增生，軟骨下骨硬化。于2010-05-27在全麻下行左、右膝關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)，術(shù)后給予對癥治療，配合康復(fù)鍛煉，雙膝關(guān)節(jié)伸直正常，左膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)120°，右膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)110°，術(shù)后16 d治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，經(jīng)保守治療無效，對手術(shù)治療又存有顧慮，表現(xiàn)為焦慮、恐懼等，為術(shù)后的功能恢復(fù)程度及今后的生活質(zhì)量而擔(dān)憂。因此我們根據(jù)患者具體情況進(jìn)行了有針對性的心理指導(dǎo)，向患者講解手術(shù)的必要性及術(shù)后功能鍛煉和恢復(fù)過程等。選擇同種疾病手術(shù)效果較好的病人與其進(jìn)行交流，消除患者的顧慮，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 皮膚準(zhǔn)備 常規(guī)為患者備皮，清潔皮膚，減少細(xì)菌的污染，預(yù)防切口感染。

2.2.2 床上大小便訓(xùn)練 術(shù)前教會患者在床上使用大、小便器，減少術(shù)后尿潴留及便秘的發(fā)生。

2.2.3 功能鍛煉 術(shù)前的功能鍛煉為術(shù)后康復(fù)作準(zhǔn)備，教會患者行股四頭肌、繩肌的靜力收縮，直腿抬高及踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈練習(xí)，但訓(xùn)練中避免引起患者疼痛，以免影響術(shù)后康復(fù)的信心。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 告知患者術(shù)前4～6 h禁水，12 h禁食，以防術(shù)中引起惡心、嘔吐等不適，妨礙手術(shù)進(jìn)程。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，生命體征平穩(wěn)后停用。

2.3.2 引流管的護(hù)理 保持引流管通暢，維持有效的負(fù)壓狀態(tài)，并注意觀察引流液的色、量及性質(zhì)，做好記錄。

2.3.3 自體血液回輸 因膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)大，術(shù)中出血多，我科采用傷口引流管連接自體血液回輸裝置器，術(shù)后6 h內(nèi)引流出來的血液，要及時回輸，回輸時要嚴(yán)格無菌操作，以免造成感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。這樣既降低了術(shù)后感染率，節(jié)約了血源，同時還降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、心血管功能障礙、腦血管疾病、肝腎功能不全或肝功能不全及敗血癥、惡性腫瘤患者應(yīng)慎用或禁用自體血回輸[1]。

2.3.4 疼痛的護(hù)理 協(xié)助患者取舒適體位，雙膝下各墊一軟枕使之抬高，避免膝關(guān)節(jié)過度彎曲，保持膝關(guān)節(jié)正常的功能位。術(shù)后患者往往疼痛較劇烈，一般常采用持續(xù)止痛泵止痛。另外可分散患者注意力或?qū)颊卟捎梅潘尚g(shù)和催眠術(shù)，或讓患者讀報、聽廣播、唱歌，也可讓患者做深呼吸、腹式呼吸、打哈欠等，對緩解疼痛有一定的作用[2]。必要時可給予止痛藥止痛，但在用藥前應(yīng)查清疼痛性質(zhì)及引起疼痛的原因，必須排除因外部壓迫或缺血等原因引起的疼痛。

2.3.5 預(yù)防傷口感染 術(shù)后傷口用彈力繃帶加壓包扎，保持松緊度適宜，過松易引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，過緊易導(dǎo)致血循環(huán)障礙，同時保持傷口敷料清潔干燥，密切觀察體溫的變化，觀察切口周圍皮膚有無紅、腫、熱、疼，常規(guī)應(yīng)用抗菌素治療。

2.3.6 預(yù)防深靜脈血栓形成 深靜脈血栓是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最重要的并發(fā)癥之一，尤其雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更應(yīng)引起人們的高度重視，因此術(shù)后將雙患肢略抬高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。麻醉平面消失后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)及足趾的活動。待傷口引流管拔除后可給予穿彈力襪，同時還要密切觀察末梢血運(yùn)及患者感覺，皮下注射低分子肝素鈣注射液0.6 mL，1次/d，連用14 d，以預(yù)防血栓的形成。

2.3.7 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。①術(shù)后第1天，行股四頭肌、繩肌的靜力收縮、踝關(guān)節(jié)的屈曲背伸活動。②術(shù)后第2天至第3天，傷口引流管拔除后，開始用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)屈曲被動練習(xí)，CPM可加快肢體腫脹的消退，加快傷口愈合，增加關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)粘連[3]。從0°～30°開始，以后每日遞增10°，2次/d，30 min～1 h/次，雙膝輪流做，訓(xùn)練結(jié)束后雙膝關(guān)節(jié)部位放置一冰袋冷敷30 min，以起到消腫、止痛作用。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，以增加肢體肌力。③術(shù)后1周可根據(jù)患者自身狀況，鼓勵患者下床站立，站穩(wěn)后可采用助行器練習(xí)行走，逐日加強(qiáng)鍛煉。

3 出院指導(dǎo)

出院前教會患者及家屬訓(xùn)練方法，鍛煉順序可遵循“站立—坐—蹲”的原則，避免劇烈運(yùn)動，不要做跳躍運(yùn)動，行走時不可急行或驟然旋轉(zhuǎn)，有損關(guān)節(jié)的活動盡量不做，最大限度地延長假體的使用壽命。

4 小結(jié)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是以改善膝關(guān)節(jié)功能為目的的手術(shù)，要求達(dá)到負(fù)重、伸屈、外展及旋轉(zhuǎn)活動，穩(wěn)定性好，能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。如術(shù)后護(hù)理不當(dāng)就會導(dǎo)致手術(shù)的失敗，所以護(hù)理人員的細(xì)心觀察、精心護(hù)理，正確有效的功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)才能確保手術(shù)成功。早期功能鍛煉可以改善局部血液循環(huán)，增加肌肉力量，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連和萎縮，是術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[4]，康復(fù)鍛煉應(yīng)因人而異，循序漸進(jìn)，并注意鍛煉安全，使患者早日恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。

[1]郭向陽，羅愛倫，段赫，等.血液回收機(jī)在腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(2)：107-110.

[2]林貴平.骨科患者疼痛護(hù)理存在的問題及應(yīng)對措施[J].中外健康文摘：醫(yī)學(xué)月刊，2008，5(5)：265-267.

[3]姚玉香.一例雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)護(hù)理[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2009，2(1)：78-79.

[4]劉景容.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7(11)：985-986.