116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū) 劉翠芹

116023 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū) 金旭明

近年來，由于冠狀動脈造影技術在臨床上的廣泛應用，為冠心病患者的早期診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。心電圖作為最簡便而無創(chuàng)的方法為心血管疾病的診斷提供了重要依據(jù)。本研究重點對冠狀動脈造影證實的冠狀動脈血管完全閉塞患者的非典型Q波進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料 住院患者63例，男42例，女21例；年齡43～78歲，平均63.28歲。急性心肌梗死19例，心內(nèi)膜下心肌梗死3例，陳舊性心肌梗死37例，急性冠脈綜合征4例；合并原發(fā)性高血壓27例，糖尿病14例，原發(fā)性高血壓+糖尿病11例，心功能Ⅲ-Ⅳ級6例?；颊呔行碾妶D、X線及超聲心動圖等檢查，經(jīng)冠狀動脈造影證實有1支或1支以上的冠狀動脈血管完全閉塞。

1.2 方法 對每位患者做常規(guī)12導心電圖檢查，對非典型Q波的發(fā)生部位、表現(xiàn)特點、與冠狀動脈閉塞的部位之間的關系進行分析。

2 結果

①下壁非典型的穿透性Q波39例 (39/45，86.67%)：其中發(fā)生于Ⅲ、aVF導聯(lián)23例，Ⅲ導聯(lián)16例。②高側壁非典型的穿透性Q波6例(6/45，13.33%)：僅在aVL導聯(lián)出現(xiàn)梗塞Q波。③2支及以上血管完全閉塞的51例患者中，除3例表現(xiàn)為高側壁aVL導聯(lián)，均以下壁穿透性Q波為主要表現(xiàn)形式48例(48/51，94.12%)。④無異常Q波18例：其中心內(nèi)膜下心肌梗死1例，ST-T改變14例，主要發(fā)生于前壁、下壁及側壁不同導聯(lián)的ST段下移及T波低平或倒置。

3 討論

近年來，冠狀動脈造影技術作為冠心病診斷的金標準，為判定冠狀動脈病變的部位、范圍、程度都提供了可靠的依據(jù)，使更多的冠心病患者得以早期診斷及選擇介入或外科治療方法提供依據(jù)，從而極大地提高了冠心病患者的生存率和生存質量。心電圖出現(xiàn)Q波作為心肌梗死的征象已有70多年歷史。1971年Horan認為心電圖異常Q波診斷心肌梗死的敏感性僅為61%，特異性為80%。而非典型的Q波在臨床上也并非少見，給明確診斷帶來一定的難度。本組重點分析經(jīng)冠脈造影證實的血管完全閉塞的45例非典型Q波的特點。通過本組資料發(fā)現(xiàn)：①不典型的穿透Q波主要表現(xiàn)在下壁的Ⅲ、aVF導聯(lián)和單純?yōu)棰髮?lián)，其次為高側壁，而在高側壁僅表現(xiàn)在aVL導聯(lián)中的Q波。②2支及2支以上血管完全閉塞的51例患者中，有前降支與右冠脈、后降支、回旋支及回旋支與右冠脈、后降支等多種組合形式，其主要病變血管多為右冠脈和前降支。其中有3例為高側壁穿透性Q波，其余均為下壁穿透性Q波的表現(xiàn)形式。③無異常Q波18例中，除1例心內(nèi)膜下心肌梗死外，均為不穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征的患者。

本組資料顯示：①發(fā)生于下壁心肌梗死的病變血管為右冠狀動脈、后降支、回旋支，3支血管中任何一支的血供完全受阻，均可使下壁出現(xiàn)穿透性Q波，這也可能是本組下壁心梗發(fā)生率較高的原因之一。②發(fā)生在下壁、高側壁的非典型Q波僅表現(xiàn)在部分導聯(lián)中，會給無癥狀的陳舊性心肌梗死患者的診斷帶來一定的困難，因此應引起高度注意。③本組多支血管閉塞的患者中前降支閉塞13例，僅有1例表現(xiàn)高側壁心梗，92.31%的病人心電圖為下壁心肌梗死表現(xiàn)形式。而本組前降支分別與右冠脈、回旋支、后降支的組合之中，無一例前降支血管分布區(qū)域的穿透性Q波的表現(xiàn)。其原因有待于進一步探討。④18例無異常Q波的患者中，大多數(shù)為不穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征患者，因此，對這類病人應高度警惕是否有血管閉塞的存在。這些患者雖然有血管100%的狹窄，但均無梗死性Q波，僅有不同程度的ST-T改變。據(jù)文獻報道，心肌梗死的患者中20%的心電圖不典型或無特異表現(xiàn)，這與發(fā)生的特殊部位、發(fā)生時間、范圍、程度均有密切關系[1]。同時，也與血管閉塞的速度和側支循環(huán)形成的情況有關。大量的研究已證明，絕大多數(shù)的急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞[2]。由此可見，心電圖雖然在急、慢性心肌梗死的診斷中功不可沒，但是其改變程度與血管病變并無特定關系。因此，盡管心電圖檢查是體檢中不可缺少與替代的，但應意識到心電圖診斷的局限性[3]，臨床上在診斷典型的心肌梗死的同時，切不可忽視對心電圖不典型和表現(xiàn)正常者的判斷。

[1]劉霞，邱慷，陳菊芳，等.常規(guī)心電圖在心肌梗死診斷中的價值[J].臨床心電學雜志，2004，13(1)：18-22.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：285.

[3]韓峭青，王怡，付育明.230例老年人心電圖分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2007，16(10)：635.