馬 力 賀崇欣 楊 濤 汪 亮 周良東 夏連貴 繞 暉 陳 琳 李 峰 鄭來寶

安徽池州市人民醫(yī)院神經外科 池州 247000

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血患者59例,男44例,女15例;年齡46～81歲,平均61.4歲。入院前均有高血壓史。

1.2 臨床表現(xiàn) 術前意識狀態(tài):神智清醒6例,神智朦朧16例,淺昏迷13例,中度昏迷16例,深度昏迷8例。單側瞳孔散大12例,雙側瞳孔散大4例。GCS評分:3～5分8例,6～8分29例,9～12分16例,13～15分6例。一側肢體偏癱54例,一側錐體束征陽性45例,雙側錐體束征陽性9例。

1.3 影像學檢查 59例均行頭顱CT檢查,血腫位于基底節(jié)區(qū)43例,腦葉皮層下5例,基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室者15例;根據多田氏公式計算血腫量:30～50 mL 32例,＞50～80 mL 22例,＞80 mL 5例。所有病人均在發(fā)病后7～24 h手術。

1.4 手術方法 全部病例均在氣管插管靜脈復合麻醉下手術,頭皮切口設計采取最近血腫距離的原則,基底節(jié)區(qū)和丘腦區(qū)血腫均采用同側額顳部直切口,切口長度7～8 cm,切口下端達顴弓,骨窗大小約3 cm×3 cm。顱內操作均在高倍率手術顯微鏡下進行。如果腦內血腫已突破到腦皮層(外側型),便以該血腫外露點為切入點;如果是中央型或內側型的腦內血腫,可先在顳上回用腦穿針試穿刺和抽吸血腫達到初步減壓后,再沿穿刺方向造瘺皮層進入血腫腔;或選擇外側裂池的中份入路,達到島葉表面后,根據術前CT所見腦內血腫是突向額葉深部還是顳葉深部為主,再選擇進入血腫腔內的方向,島葉皮層或腦皮層切開一般控制在10 mm以內。為了避免皮層造瘺切口對手術視野的限制,盡可能利用顯微鏡的“門洞效應”,術中經常保持顯微鏡、術者和患者互動模式。術中盡可能不使用腦壓板牽拉,為了避免血腫清除后由于腦組織的塌陷所帶來的手術徑路和血腫腔的閉合,原則上吸引器和雙極電凝鑷子不能同時離開手術野,或用窄條細腦棉貼敷在腦組織通道上,大多能滿足術中對血腫的暴露。進入血腫腔后,盡可能使用帶槽條狀側孔可調吸力的吸引器,調節(jié)負壓以剛好吸附血腫并可提起為佳,吸引器頭端放在血腫腔中央,避免接觸血腫腔壁腦組織,以免醫(yī)源性損傷;隨著血腫減少和顱內壓的下降,四周腦組織會自行塌陷,將血腫擠至術野,勿需過分牽拉腦組織,顯微鏡下逐步清除血腫,但與血腫壁粘連緊密的血凝塊勿需強行清除,以免引起出血。如有靜脈性出血(暗紅色),可用小片明膠海綿及小腦棉疊壓片刻來止血;若遇動脈血管活動性出血(鮮紅色),應在顯微鏡下將破損血管端吸住后用弱電凝處理,禁忌盲目燒灼。血腫腔壁由淺入深覆蓋腦棉,當清除完血腫后,再由內至外逐步取出腦棉。術中嚴格控制血壓至關重要,切忌忽高忽低。

2 結果

術后即刻或第1天復查CT示:血腫清除＞90%49例,其余10例＜80%。術后存活53例,死亡6例,其中3例死于術后再出血,1例死于嚴重肺部感染,2例死于多器官功能衰竭。隨訪3個月,按日常生活能力分級法評定預后:Ⅰ級(完全恢復)11例,Ⅱ級(部分恢復或可獨立生活)18例,Ⅲ級(需人幫助,扶拐可行)15例,Ⅳ級(臥床,意識稍醒)7例,Ⅴ級(植物生存)2例。

3 討論

高血壓腦出血外科治療出現(xiàn)以前的內科治療病死率一般為50%～60%[1]。目前,國內外研究[2-3]認為外科手術治療優(yōu)于內科治療,尤其是出血量大(幕上＞30 mL,幕下＞10 mL)者,多主張早期采取手術治療,以盡快解除“腫塊效應”和血腫分解產物的“毒性效應”。我國多中心研究結果顯示,小骨窗入路治療高血壓腦出血的手術病死率與致殘率以及預后的改善情況優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組[4]。但我們發(fā)現(xiàn),影響小骨窗顯微手術療效的因素,除了在掌握正確手術指征的前提下,一定要選擇恰當的手術時機,熟練掌握手術技巧(牽拉、吸引、止血等),以及術中的血壓控制很重要。

3.1 手術時機的選擇 有關超早期手術(＜6 h)的觀點已有許多文獻報告和介紹,有些國內外學者一直對高血壓腦出血的手術時機和手術方法有不同程度的爭議。我們發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血的手術時機并非越早越好。國外學者Morgenstern等[5]發(fā)現(xiàn),癥狀出現(xiàn)4 h內手術清除血腫,術中止血困難,術后易復發(fā)出血。還有國外學者Brott等[6]主張手術應在腦出血7 h后進行,不但可減少再出血發(fā)生率,并對挽救半暗區(qū)功能有益。我們認為手術時機選擇在發(fā)病后7～24 h之間進行,手術療效好,術中術后顱內再出血風險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低,是最佳手術治療窗。

3.2 手術技巧 由于腦內血腫可造成機械性壓迫作用和代謝物毒性破壞作用,因此,及早清除腦內血腫是完全必要的,也是非常有益的。而在評估手術性損傷和血腫性損害方面孰大孰小的問題上,前者在很大程度上又取決于手術方法和術者的技術及心理狀態(tài)上。

手術應在顯微鏡下施行,若皮層造瘺,一般控制在10～12 mm,為避免小皮層切口對手術視野的限制,術中經常保持顯微鏡、術者和患者互動的模式,充分利用“門洞效應”,多角度探查血腫腔,以便發(fā)現(xiàn)殘存的血腫。一般由淺入深清除血腫,同時,也由淺入深覆蓋細條腦棉于血腫腔壁四周,在清除血腫過程中,一定要做到心中有數,時時結合CT片上的血腫方位及空間,按一定的順序操作清除血腫,避免將血腫遺漏,待清除部分血腫后,血腫腔一般暴露良好,周圍血腫多會自動被腦組織擠入視野內,必要時可用生理鹽水沖出周邊隱藏的血腫,或輕輕抬起血腫壁即能清楚地看到“隱藏”的周邊血腫。若為基底節(jié)區(qū)血腫,就要考慮血腫的前部多為原發(fā)出血部位,盡可能從其他部位開始清除血腫,這樣可使得術野滲血少,空間增大后,易于手術操作,最后再清除前部血腫。進入血腫腔清除血腫時,要注意吸引器的頭端活動范圍不可過大,隨著血腫減少和顱內壓下降,至血腫邊界時,更需小心,不要超過血腫界限,不能誤吸任何正常及水腫的腦組織,術中應避免損傷大腦中動脈、側裂引流靜脈及供應基底節(jié)區(qū)的內外側豆紋動脈,以防術后基底節(jié)區(qū)腦梗死[7],清除血腫后有時可見豆紋動脈仍有活動性出血,利用顯微鏡在鏡下止血,一定要耐心細致地尋找活動性出血點,只夾閉出血的分支血管,以盡可能確保其主干不受損傷。深部操作時盡量少使用電凝,更不能盲目在出血區(qū)域慌亂電凝或持續(xù)電凝,確認出血小血管后,在顯微鏡下將其從組織中吸出后準確電凝,盡可能用弱電凝處理。在顯微鏡下血腫腔壁小滲血,可用明膠和腦棉壓迫止血,凡能壓迫止血的就不用電凝,但止血要確切可靠并有效,一般來說,對于動脈性血管出血(鮮紅色呈噴射狀),還是用電凝可靠;對于靜脈性血管出血(暗紅色呈滲出性),還是用明膠和腦棉壓迫為主。術中盡可能不用腦壓板,若用,就盡可能用窄腦壓板輕牽或不斷放松與牽拉相結合,最佳的方法是用雙極和吸引器當牽拉作用使,為了避免在血腫清除大半后由于腦組織的塌陷所帶來的手術通道及血腫腔閉合,原則上吸引器和雙極電凝鑷子不能同時離開手術野。

在小骨窗開顱過程中,我們體會到,腦壓板對深部結構的過度牽拉壓迫,電凝正常的血管和腦組織以及血腫周圍水腫帶的盲目吸引,是導致手術效果欠佳的主要因素[8]。

3.3 術中血壓控制 術中控制好血壓非常重要,我們一般采用硝酸甘油或硝普納靜脈途徑給藥,根據血壓調整給藥速度,一般控制血壓在患者平均基礎壓水平略低為宜?？刂蒲獕阂欢ㄒ鄬Ψ€(wěn)定,切忌忽高忽低,若血壓過低,超過腦血管自動調節(jié)能力下限時,腦血流量將隨腦灌注壓的下降呈線性減少,最終導致腦缺血梗死;血壓過高,特別是舒張壓＞90 mm Hg,可引起顱內再出血[9-10],影響手術療效。

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