秦 琳

江蘇無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 無(wú)錫 214011

臨床路徑(clinical pathway,CP)是美國(guó)20世紀(jì)80年代后逐步發(fā)展起來(lái)的一種新型醫(yī)療質(zhì)量管理模式,是按照CP表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程,讓患者從住院到出院都按此模式接受治療護(hù)理,確保治療和護(hù)理的連續(xù)性,使患者得到最佳的服務(wù)[1]。在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用。在國(guó)內(nèi),隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善,臨床路徑已越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的密切關(guān)注。2009年,衛(wèi)生部發(fā)布了腦出血的臨床路徑,我院于2010年開始對(duì)急性腦出血患者進(jìn)行臨床路徑管理。本文通過(guò)分析腦出血患者實(shí)施臨床路徑的具體情況,將臨床路徑對(duì)平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用等方面的影響進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。我們還發(fā)現(xiàn),在實(shí)施路徑過(guò)程中,患者并不是都能沿著臨床路徑所預(yù)定的流程完成診療工作,由于各種原因出現(xiàn)了變異,通過(guò)對(duì)變異因素和情況進(jìn)行分析,提出變異控制策略,以保證臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010-06-12在我科實(shí)施臨床路徑管理的腦出血患者32例為路徑組,男17例,女15例,年齡42～78歲,平均(59.2±9.2)歲。選取2010-01-06住院的腦出血患者33例為傳統(tǒng)組,男18例,女15例,年齡43～81歲,平均(60.1±7.9)歲。所有病例符合第四屆全國(guó)腦血管病委員會(huì)制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT證實(shí),首次出血量10～30 mL,幕下出血＜10 mL。2組性別、年齡、出血部位、血腫量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑 按照衛(wèi)生部2009年發(fā)布的腦出血臨床路徑(2009版)執(zhí)行。對(duì)所有病例按照衛(wèi)生部腦出血標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑表單標(biāo)記每日目標(biāo)完成情況,對(duì)于偏離路徑的情況在變異記錄單上詳細(xì)記錄并說(shuō)明原因。收集、整理并分析這些臨床資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)分別于治療前后進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分,Barthel指數(shù)量表評(píng)定13項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力(ADL),改良Rankin scale量表(mRS)評(píng)定殘障程度。(2)采用國(guó)際實(shí)施臨床路徑的常用指標(biāo):①平均住院費(fèi)用:住院期間除伙食費(fèi)外所有的住院費(fèi)用;②平均住院日:自入院當(dāng)日至出院當(dāng)日;③健康知識(shí)掌握情況;④患者及家屬滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者治療前后的NIHSS、ADL及mRS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。2組平均住院費(fèi)用、平均住院日、健康知識(shí)評(píng)分、滿意度比較見表2。路徑組在平均住院費(fèi)用、平均住院日、健康知識(shí)評(píng)分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。路徑組患者滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)組,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

32例進(jìn)入路徑管理的患者中,25例(78.13%)完全按照路徑表實(shí)施,7例(21.87%)在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生了8人次各種原因的變異。其中,患者因素導(dǎo)致的共有7人次,占總變異數(shù)的87.5%;醫(yī)院系統(tǒng)變異1人次,占總變異數(shù)的12.5%;醫(yī)護(hù)因素導(dǎo)致的變異為0。見表3。

表1 2組患者治療前后情況比較 (±s,分)

表1 2組患者治療前后情況比較 (±s,分)

NIHSS評(píng)分ADL評(píng)分組別n mRS評(píng)分治療前治療后治療前治療后治療前治療后路徑組3217.53±5.828.46±2.2828.62±9.0266.47±12.984.42±0.501.89±0.56傳統(tǒng)組3316.73±5.0211.39±2.9529.89±10.1167.56±13.244.57±0.611.76±0.48

表2 2組患者四項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 變異原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

臨床路徑制定了標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程,可以通過(guò)界定標(biāo)準(zhǔn)住院日數(shù),避免不必要的檢查和治療項(xiàng)目,從而降低患者的住院醫(yī)療費(fèi)用。此外,由于規(guī)范化的診療計(jì)劃可規(guī)避因醫(yī)護(hù)人員診療程序、方法及個(gè)人能力、水平的不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。

本研究結(jié)果顯示,通過(guò)實(shí)施臨床路徑,縮短了住院日,降低了醫(yī)療費(fèi)用,提高了患者滿意度和對(duì)健康知識(shí)的掌握程度。急性腦出血的診療中使用臨床路徑可以使腦出血的治療不斷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,使患者得到合理的診斷和治療,避免了因不同的醫(yī)生導(dǎo)致治療的不同,有利于疾病的控制。同時(shí),通過(guò)明確醫(yī)療職責(zé),使各項(xiàng)診療工作緊密銜接,環(huán)環(huán)相扣,減少了治療環(huán)節(jié)間的瓶頸,從而縮短了住院天數(shù),提高了工作效率,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)療資源的有效合理應(yīng)用。另外,路徑規(guī)范了護(hù)理程序,克服了以往護(hù)理工作的盲從性、隨機(jī)性,尤其對(duì)于低年資的護(hù)士,護(hù)理路徑是行動(dòng)的指南,保證將健康教育貫穿在從患者入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié),使患者在整個(gè)住院期間受到精心的治療和護(hù)理,提高了滿意度,充分體現(xiàn)了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的內(nèi)涵。

變異是指由于受到患者方面、醫(yī)院系統(tǒng)方面、醫(yī)務(wù)人員方面等各種因素的影響,導(dǎo)致診療護(hù)理活動(dòng)不能嚴(yán)格按照臨床路徑所設(shè)置的路線圖執(zhí)行,而偏離了臨床路徑所規(guī)定的程序和內(nèi)容。根據(jù)來(lái)源可將變異分為患者方面的變異、醫(yī)務(wù)人員變異、醫(yī)院系統(tǒng)變異3種[3]。本研究通過(guò)對(duì)7例腦出血患者在執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑發(fā)生的變異進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)這些變異主要來(lái)源于患者方面,也有部分變異來(lái)源于醫(yī)院系統(tǒng),但相對(duì)較少。本研究中沒(méi)有出現(xiàn)由于因醫(yī)護(hù)人員因素而產(chǎn)生的變異,說(shuō)明科室的管理者已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到實(shí)施臨床路徑的重要性,醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格按照臨床路徑來(lái)實(shí)施。

在實(shí)施腦出血臨床路徑過(guò)程中,1例出現(xiàn)因醫(yī)院因素導(dǎo)致的變異,是由于當(dāng)時(shí)我院尚無(wú)磁共振檢查設(shè)備,導(dǎo)致不能完成路徑表單上的必須檢查項(xiàng)目。因此醫(yī)院管理者應(yīng)采取措施,積極添置設(shè)備,以完善各種檢查手段,減少實(shí)施衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的變異率,提高診療水平。

按變異管理的難易程度,可分為可控變異和不可控變異。與患者或疾病相關(guān)的變異屬于不可控變異,主要包括患者需求方面和疾病轉(zhuǎn)歸方面的變異。本研究中1例患者由于病情危重,出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,引起住院時(shí)間延長(zhǎng);1例由于入院后腦出血量增加,轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)診療;1例由于系統(tǒng)性疾病的存在,而轉(zhuǎn)入其他科室進(jìn)一步診療;1例由于經(jīng)濟(jì)原因中斷診療,提前出院,但發(fā)生率未超過(guò)20%,故認(rèn)為表單內(nèi)容合理、適用。

醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)持續(xù)影響路徑實(shí)施的重要因素。本組患者中1例由于付費(fèi)問(wèn)題導(dǎo)致不能再實(shí)施治療,提前退出路徑。即使患者度過(guò)了急性期,未來(lái)也會(huì)有很多的后遺癥,十分惋惜。這一問(wèn)題的解決還有賴于國(guó)家醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善。

總之,臨床路徑以縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用、提高患者滿意度為特征,符合我國(guó)“以較低廉的費(fèi)用,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、滿足患者基本醫(yī)療需求”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總目標(biāo)。所以研究臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用探索符合實(shí)際的實(shí)施辦法,具有非常重要的意義。

[1] 魚敏.關(guān)鍵路徑法在美國(guó)醫(yī)院中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?醫(yī)院管理分冊(cè),1996,13(2):61-63.

[2] 楊天桂,劉芳,黃勇.臨床路徑(clinical pathways)——一種單病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代新模式[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2008(8):498-499.

[3] 穆心葦,牛永勝,施乾坤,等.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后ICU臨床路徑的變異分析與改進(jìn)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(2):32-33.