樊偉強 呂務(wù)軍

廣東深圳市羅湖醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518001

腦室出血(intraventricular hemorrhage,IVH)是指非外傷因素顱內(nèi)血管破裂、血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征,其發(fā)病率約占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%,可分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血,后者約占93%[1]。血腫破入腦室,甚至充填整個腦室即為腦室鑄型。腦室出血鑄型是臨床常見的危重類型,起病急,病死率高達(dá)60%～90%。我科2006-01～2010-12收治22例腦室出血鑄型患者,采用腦室外引流治療或聯(lián)合顯微鏡下開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療取得較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例,男19例,女3例;年齡33～72歲,平均49.7歲,其中30～40歲6例,41～50歲8例,51～60歲3例,61～70歲4例,＞70歲1例。既往有高血壓病史18例,腎功能衰竭尿毒癥期3例,合并腦疝15例,丘腦下部損傷4例,呼吸衰竭1例,繼發(fā)性腦干損傷1例,心肌梗死1例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組22例患者頭部CT顯示為單側(cè)腦室出血鑄型4例,雙側(cè)腦室出血鑄型12例,全腦室出血鑄型6例,出血量約80～200 mL。其中基底節(jié)出血破入腦室 11例,腦葉出血破入腦室5例,丘腦出血破入腦室3例,單純腦室出血3例。DSA檢查示腦葉AVM 2例。Graeb評分:6～7分4例,8～10分8例,11～12分10例。

1.3 方法

1.3.1 血壓控制:病人入院后即行心電監(jiān)護,控制血壓在150/90 mm Hg以下,使用硝酸甘油、硝普鈉等持續(xù)緩慢泵入維持血壓平穩(wěn)。

1.3.2 開顱腦內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù):全腦室出血鑄型合并腦疝患者入院后立即先行額角側(cè)腦室穿刺引流術(shù),再送手術(shù)室在全麻下行開顱手術(shù)治療,以額顳大問號瓣開顱并去骨瓣減壓。鏡下先清除腦內(nèi)血腫,再清除同側(cè)腦室內(nèi)積血。電凝透明隔無血管區(qū)后進入對側(cè)側(cè)腦室,同法吸除室間孔、第三腦室血凝塊,對腦室內(nèi)較牢固的附壁血凝塊不必勉強清除。最后拔除額角引流管,于手術(shù)骨窗置入腦室外引流管。術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT,根據(jù)CT情況于術(shù)后5～7 d拔除引流管?；颊咄谆謴?fù)、生命體征穩(wěn)定后行腰椎穿刺術(shù),腰穿前須夾閉頭部引流管,1次/1～2 d。側(cè)腦室引流管拔除后繼續(xù)腰穿至腦脊液清亮。

1.3.3 CT定位:對腦出血破入腦室患者入院后立即行CT定位,類圓形腦內(nèi)血腫以其最大層面的中心為靶點,長條形血腫以其最大層面血腫長軸的中、后1/3交界處為靶點,應(yīng)用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,穿刺成功后低負(fù)壓抽出部分腦內(nèi)血腫,再行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺,先選擇腦室血腫量大的一側(cè),顱內(nèi)壓高者可直接噴射出血性腦脊液,反復(fù)用生理鹽水等量置換沖洗腦室后,換用10 mL注射器從側(cè)管輕柔抽吸出少量液態(tài)血腫,經(jīng)針形血腫粉碎器共注入含尿激酶2萬～5萬U的生理鹽水5 mL溶解血凝塊,1～2次/d,閉管2～4 h后開放引流,側(cè)腦室引流管高度平額角,術(shù)后2 d逐漸提高10～15 cm,一般經(jīng)4～7 d治療后即可基本清除液化血腫。側(cè)腦室引流管拔除后再行腰穿置換出血性腦脊液。對單側(cè)腦室出血鑄型患者可僅行單純腦室外引流治療。

1.3.4 功能恢復(fù):ADL(日常生活能力)分級:I級為完全恢復(fù)日常生活;II級為部分恢復(fù)或可獨立生活;Ⅲ級為需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級為臥床,但保持意識;Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月,開顱腦內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦室外引流治療9例,死亡6例,存活3例中ADL I級2例,Ⅲ級1例;原發(fā)血腫穿刺加腦室外引流治療4例,死亡2例,存活2例中ADLI級1例,Ⅳ級1例;單純腦室外引流治療4例,死亡3例,存活1例ADL I級;腰穿治療2例中,ADLI級1例,Ⅴ級1例;腦動靜脈畸形切除加血腫清除2例, ADLI級;腦室鏡下血腫清除術(shù)1例,ADL I級。

3 討論

目前研究認(rèn)為,雙側(cè)腦室體積男性約27.7～31.9 cm3,女性約21.7～24.9 cm3。雙側(cè)腦室分布腦脊液量約30～40 mL,第三、四腦室分布腦脊液量共約25～30 mL,致使大量血腫破入腦室后很容易充填整個腦室,形成腦室鑄型。

無論原發(fā)性或繼發(fā)性腦室出血鑄型均為腦出血重癥類型,尤其高血壓性腦室出血鑄型發(fā)病急,出血量大,短時間內(nèi)含毒性的血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路,腦室急劇擴張,造成急性梗阻性腦積水,使顱內(nèi)壓驟然升高、腦疝形成、腦深部結(jié)構(gòu)遭到破壞,病死率增高。杜建新等[2]報道血腫破入腦室者328例,預(yù)后明顯惡化。故只有選擇有效的治療方法,清除腦室內(nèi)積血,疏通腦脊液循環(huán)通路、降低顱內(nèi)壓才能搶救患者的生命。

對單純原發(fā)性腦室內(nèi)出血,盡早腦室外引流能迅速緩解急性梗阻性腦積水所致高顱壓,并清除部分積血,解除血腫對腦組織的壓迫。單純健側(cè)引流不能排出鑄型血腫,血腫對腦室周圍結(jié)構(gòu)的壓迫損害依然存在。若室間孔堵塞則難以引流對側(cè)腦室積血,持續(xù)的高顱壓導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害進行性加重,并易出現(xiàn)消化道出血等各種并發(fā)癥,故多需雙側(cè)腦室引流。本組8例行雙側(cè)腦室外引流,我們體會對于單側(cè)腦室完全鑄型,估計室間孔阻塞者最好行雙側(cè)腦室引流,對于單側(cè)腦室鑄型合并三、四腦室鑄型以及全腦室鑄型最適合雙側(cè)腦室引流。臨床應(yīng)用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針多年,證實其操作簡便,可迅速有效清除腦內(nèi)血腫,和小骨窗開顱術(shù)相比,殘死率和恢復(fù)率無明顯差異[2]。

尿激酶是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑,可安全有效地溶解血腫。腦室內(nèi)血腫呈膠凍狀,常因血凝塊阻塞而早期引流不暢。尿激酶可使纖溶酶原降解為纖溶酶,纖溶酶分解纖溶蛋白而使血凝塊液化。腦室內(nèi)注入尿激酶可促進腦室內(nèi)血腫液化,4～7 d后即可基本清除血腫。但要嚴(yán)格無菌操作預(yù)防顱內(nèi)感染。也有報道應(yīng)用rSK(基因重組鏈激酶)5 mg/d治療重度腦室內(nèi)出血15例,療效更佳[3]。

原發(fā)腦出血破入腦室患者,大量的原發(fā)灶血腫可引起腦中線移位,危害性遠(yuǎn)大于腦室內(nèi)出血,故是否及時有效清除原發(fā)血腫成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。僅早期單純腦室外引流清除血腫較慢,對丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除,對第三、四腦室積血也很少直接清除,療效不佳。開顱腦內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦室外引流治療克服上述治療的局限,尤其適用于全腦室出血鑄型合并腦疝患者。該方法可在短期內(nèi)清除大部分血腫,包括第三、四腦室內(nèi)積血,解除了血腫對腦干、下丘腦等重要腦組織的壓迫,疏通腦脊液循環(huán)通路,迅速緩解急性腦積水所致的高顱壓。同時術(shù)前緊急行腦室外穿刺,可迅速引流出部分血性腦脊液。注意選擇最佳的手術(shù)方式:第三、四腦室均出血鑄型并腦疝者,以額顳大問號瓣開顱并去骨瓣減壓;若大部分血塊積聚在側(cè)腦室后部,也可采取頂后馬蹄形切口。手術(shù)要求熟悉第三腦室解剖,避免傷及周圍重要結(jié)構(gòu)[4]。術(shù)后須繼續(xù)腦室外引流。

劉軍等[5]對比分析采用開顱腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流62例和側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)58例,指出GCS評分5分以下患者處于生命衰竭期,任何手術(shù)治療預(yù)后均不良;前者治療全腦室鑄型出血患者效果確切,病死率14.8%,而后者為34.9%;與后者治療Graeb評分11～12分患者相比療效明顯好,治療Graeb評分8～10分患者效果無明顯差別。本組患者病死率分別為66.7%和62.5%,主要原因在于腦出血量大,合并腦疝多達(dá)15例。其中丘腦下部損傷4例均死亡,出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定,體溫高達(dá)40～42℃,心率達(dá)190次/min,上消化道出血等癥狀,查高血鉀8.03～8.78 mmol/ L、高血鈉163～168 mmol/L。腎功能衰竭尿毒癥期3例患者也均死亡,原因在于開顱術(shù)后雖然瞳孔有所恢復(fù),但持續(xù)高血壓,少尿或無尿,腎功能嚴(yán)重?fù)p害,查血肌酐達(dá)1 281.9 umol/L,尿素氮達(dá)38.60 mmol/L,患者家屬拒絕血液凈化、透析,最后放棄治療。

引流期間每日或隔日行腰穿腦脊液置換,可加快廓清三、四腦室積血,恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路,減輕腦血管痙攣,防止急性期后腦室系統(tǒng)粘連所致梗阻性腦積水的發(fā)生。引流管留置過久可導(dǎo)致顱內(nèi)感染,應(yīng)盡早拔除,血腫引流管拔除應(yīng)先于腦室引流管,復(fù)查CI＇示原發(fā)血腫基本清除即可拔除,多在術(shù)后4～5 d。若原發(fā)血腫腔與腦室相通,則按腦室引流管處置。腦室引流管應(yīng)在CI＇提示腦室內(nèi)積血基本清除,夾管24 h以上無高顱壓征象時拔除。關(guān)于腰穿的時機,劉俊超等[6]認(rèn)為在腦疝患者瞳孔恢復(fù)、生命體征穩(wěn)定后盡早進行,一般術(shù)后12～24 h行腰椎穿刺術(shù)。本組患者也證實首次腰穿時蛛網(wǎng)膜下腔壓力很低,暗紅色凝血塊常堵塞腦室,經(jīng)生理鹽水反復(fù)置換沖洗后才成功。注意腰穿前須夾閉頭部引流管,防止逆行顱內(nèi)感染。

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:872-875.

[2] 杜建新,凌鋒,諶燕飛,等.小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血療效的對比研究[J].中國腦血管病雜志,2004,1(7):292-294.

[3] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海.復(fù)旦大學(xué)出版社,2001: 801.

[4] 王忠誠,劉慶良.實用顯微腦解剖[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2001:54-60.

[5] 劉軍,潘杰,曲元明,等.全腦室出血鑄型患者的外科治療[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,51(1):86-88.

[6] 劉俊超,鄭光明,李革軍,等.全腦室出血鑄型治療的探討[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病,2007,24(5):622.