徐浩文 付振強 孫石磊#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1)介入放射科 2)神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

隨著介入栓塞技術(shù)和介入材料的進步,介入治療已經(jīng)成為顱內(nèi)動脈瘤的主要治療手段。國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血研究(ISAT)的1 a隨訪結(jié)果顯示,顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞較外科夾閉的相對和絕對危險性分別下降了22.6%和6.9%。然而該研究入選患者并未包括微小動脈瘤患者,故其結(jié)論尚不能適用于微小動脈瘤(最大徑≤3 mm)[1]。由于微小動脈瘤通常瘤壁薄,瘤腔狹小,微導(dǎo)管到達動脈瘤腔難度較高,微導(dǎo)管和彈簧圈操作空間小,術(shù)中動脈瘤破裂風(fēng)險較高;Van Rooij等將微小動脈瘤稱為介入治療的“高危動脈瘤”[2]。因此,破裂顱內(nèi)微小動脈瘤的介入栓塞技術(shù)需作進一步成熟和完善。本研究回顧性分析了2007-01～2010-11我院介入栓塞治療的破裂顱內(nèi)微小動脈瘤22例患者的臨床和影響結(jié)果,評估該方法的安全性和可行性,探討介入栓塞微小動脈瘤技術(shù)要點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者22例(全腦血管造影發(fā)現(xiàn)22個顱內(nèi)微小動脈瘤),其中男13例,女9例;年齡34～78歲,平均54.5歲。Hunt-Hess分級:Ⅰ～Ⅱ級12例,Ⅲ～Ⅳ級10例。微小動脈瘤定義為腦血管造影顯示動脈瘤最大徑≤3 mm。

1.2 影像學(xué)資料 22個動脈瘤中,前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈和頸內(nèi)動脈動脈瘤依次分別為7、2、8和5個;寬頸動脈瘤(瘤頸:體≥0.67)9個。

1.3 介入栓塞治療方法 本組所有患者均全麻下行介入栓塞治療,術(shù)中全身肝素化,尼莫地平持續(xù)靜注。Seldinger技術(shù)穿刺股動脈,行全腦血管造影檢查,了解動脈瘤大小、形態(tài)、位置,測量瘤頸、瘤體的直徑。應(yīng)用DSA三維重建技術(shù),觀察動脈瘤與其載瘤動脈的關(guān)系。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、位置、瘤頸、動脈瘤與載瘤動脈角度等情況準確塑形微導(dǎo)管,并選擇不同的血管內(nèi)栓塞技術(shù)。13個動脈瘤選擇采用單純彈簧圈栓塞,7個動脈瘤采用了支架輔助彈簧圈栓塞,2個采用了球囊輔助彈簧圈栓塞。所使用的彈簧圈包括GDC、Matrix、Microplex、Orbit、Axium,支架為Neurform、Enterprise、Solitare,球囊為Hyperglide和Hyperform。預(yù)期采用支架輔助技術(shù)治療的患者,術(shù)前6 h口服負荷量的抗血小板聚集藥物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg),不能口服者,藥物碾碎后經(jīng)胃管內(nèi)注入;術(shù)后服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d,至少6個月。如果術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂出血,則立即魚精蛋白中和肝素、控制血壓,并繼續(xù)填塞彈簧圈直至對比劑不再外溢。出現(xiàn)腦血管痙攣,則經(jīng)動脈給予罌粟堿10～30 mg。

1.4 治療效果評價 術(shù)后即刻造影評價栓塞結(jié)果,根據(jù)Raymond等[3]提出的顱內(nèi)動脈瘤栓塞程度評估標準。完全栓塞:瘤腔、瘤頸均不見造影劑充盈;瘤頸殘留:見瘤頸有造影劑充盈;瘤腔殘留:瘤腔內(nèi)填塞疏松,瘤頸和瘤腔內(nèi)有造影劑充盈。術(shù)后隨訪病人有無再出血等并發(fā)癥,造影復(fù)查有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 影像結(jié)果 栓塞后即刻造影發(fā)現(xiàn)22例微小動脈瘤中,完全栓塞17個,瘤頸殘留1個,瘤腔殘留4個,未出現(xiàn)彈簧圈脫出瘤腔和載瘤動脈血栓形成,術(shù)中動脈瘤破裂出血2例,繼續(xù)填塞彈簧圈,動脈瘤得到致密栓塞,對比劑不再外溢。見圖1、圖2。

A:術(shù)前造影;B:支架及微導(dǎo)管放置于載瘤動脈;C:術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤致密栓塞;D:術(shù)后8個月隨訪造影,顯示動脈瘤無復(fù)發(fā)

2.2 隨訪結(jié)果 本組所有患者截止到2011-02均通過電話或門診隨訪3～38個月。22例患者中,2例死亡,1例系血管內(nèi)治療術(shù)中動脈瘤破裂患者,雖然動脈瘤最后得到致密栓塞,但該患者顱內(nèi)出血量大,最終1周后死亡;1例于術(shù)后20個月死于交通事故。另1例術(shù)中動脈瘤破裂的患者,由于出血量較小,無明顯神經(jīng)功能障礙。隨訪未發(fā)現(xiàn)動脈瘤患者再次動脈瘤破裂出血,6例患者行腦血管造影復(fù)查未見動脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

Toshihiro等[4]對 419例顱內(nèi)未破動脈瘤患者(529個動脈瘤)平均跟蹤905 d,發(fā)現(xiàn)未破動脈瘤每年破裂率為1.4%。未破裂顱內(nèi)動脈瘤國際合作研究(ISUIA)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤破裂率與動脈瘤直徑成正比,直徑＜7 mm動脈瘤每年破裂率僅為0.1%,微小動脈瘤(≤3mm)破裂率應(yīng)該更低[5]。但是臨床工作中微小動脈瘤破裂所致SAH的病例并不少見。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤破裂所引起蛛網(wǎng)膜下腔出血量并不少于普通動脈瘤[6]。Taylor等[7]發(fā)現(xiàn)相對于普通動脈瘤,直徑＜5 mm的小動脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血的Fisher分級重癥患者比例更高,但小動脈瘤破裂后所致的腦血管痙攣程度和預(yù)后則與直徑≥5 mm的動脈瘤差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Salary等[8]則發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂出血量及預(yù)后與動脈瘤大小無關(guān)。

2008年Nguyen等[9]回顧性分析 1992-08～2007-01所完成的682例顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療,瘤徑＞3 mm的非微小動脈瘤622例彈簧圈栓塞術(shù)中破裂14例(2.3%),而60例微小動脈瘤術(shù)中破裂11例(18.3%),微小動脈瘤介入栓塞術(shù)中破裂出血率是非微小動脈瘤的8倍。本研究術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂出血2例,發(fā)生率為10.5%,低于上述報道,可能與近年來介入器械的改進和介入栓塞技術(shù)的不斷成熟有關(guān)。Brisman等[10]總結(jié)28篇顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞文獻,發(fā)現(xiàn)前交通動脈和基底動脈尖部的微小動脈瘤介入栓塞術(shù)中破裂風(fēng)險高于其他部位。本研究2例術(shù)中破裂動脈瘤之一即位于前交通動脈。Tsutsumi等[11]報道19例微小動脈瘤的介入栓塞效果,其中完全栓塞率 78.9%,瘤頸殘留率21.1%,病死率5.6%,與本組結(jié)果相似。

彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤,因瘤頸殘留將增加動脈瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險,所以瘤頸的處理至關(guān)重要。我們的經(jīng)驗是 :(1)第一個彈簧圈大小的選擇極為重要,直徑應(yīng)稍大于動脈瘤直徑,并選用較長的彈簧圈,使微彈簧圈形成的籃筐能覆蓋瘤頸;(2)在填塞最后1～2枚彈簧圈時,根據(jù)瘤頸的大小,選擇規(guī)格適當(dāng)?shù)膹椈扇?先在籃筐內(nèi)填塞若干圈,然后回撤微導(dǎo)管至瘤頸,在瘤頸處繼續(xù)填塞,因彈簧圈的籃筐內(nèi)部分已經(jīng)與其他彈簧圈相互纏繞,因此,籃筐外部分不致逸出動脈瘤。

相對于普通動脈瘤,微小動脈瘤的寬頸比例較高[8]。單純彈簧圈栓塞治療寬頸微小動脈瘤容易出現(xiàn)彈簧圈脫出瘤腔,移位至載瘤動脈的情況,嚴重者可引起載瘤動脈閉塞,造成嚴重并發(fā)癥;另外,由于瘤腔小,微導(dǎo)管穩(wěn)定性較差。對于此類動脈瘤,我們通常采用球囊或支架輔助技術(shù)進行彈簧圈栓塞。球囊輔助技術(shù)的優(yōu)勢為:(1)在彈簧圈輸送過程中穩(wěn)定微導(dǎo)管;(2)促使彈簧圈在動脈瘤腔里形成三維形狀而不會突入載瘤動脈;(3)增加彈簧圈填塞率,加快瘤腔內(nèi)血栓形成。但該技術(shù)的不足是:(1)球囊充盈時如果微導(dǎo)管過于固定,反而會增加彈簧圈填塞時動脈瘤破裂的風(fēng)險;(2)球囊充盈時增加載瘤動脈血栓栓塞性事件和遠端缺血的風(fēng)險;(3)球囊反復(fù)充盈會增加血管內(nèi)皮損傷及形成夾層的風(fēng)險;(4)對于瘤頸過于寬大的微小動脈瘤,球囊回撤后,動脈瘤腔內(nèi)的彈簧圈可能被血流沖至載瘤動脈,從而引起載瘤動脈血栓栓塞。

因此,對于寬頸微小動脈瘤的血管內(nèi)治療,我們更多的選用支架輔助下彈簧圈栓塞術(shù)。其優(yōu)勢體現(xiàn)在:(1)支架可改變動脈瘤內(nèi)的血流動力學(xué),減少血流對瘤壁的沖擊,從而減少動脈瘤破裂的風(fēng)險;(2)支架作為一種“柵欄”,可以減少彈簧圈突入載瘤動脈的幾率,并增加彈簧圈致密栓塞率;(3)促進動脈瘤頸的內(nèi)皮化。支架輔助技術(shù)有二種操作方式:微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔技術(shù)和支架貼壓微導(dǎo)管技術(shù),前者是先將支架釋放,使其騎跨動脈瘤口,再通過支架網(wǎng)眼將微導(dǎo)管置入到動脈瘤腔內(nèi),最后經(jīng)微導(dǎo)管填塞彈簧圈;后者是先將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔,再釋放支架,將微導(dǎo)管貼壓于支架與血管管壁之間,最后填塞彈簧圈。國外有學(xué)者將后者稱為支架監(jiān)禁技術(shù)(stent jailing technique)。在支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸微小動脈瘤時,我們推薦支架監(jiān)禁技術(shù),因前者支架釋放后,可能出現(xiàn)支架網(wǎng)絲正好覆蓋微小動脈瘤口的情況,從而大大增加微導(dǎo)管進入瘤腔的難度;而支架監(jiān)禁技術(shù)則避免了這種情況的發(fā)生。該技術(shù)的另一優(yōu)勢是由于微導(dǎo)管被支架貼壓于支架與動脈壁之間,因為微小動脈瘤腔小,如果彈簧圈填塞期間,出現(xiàn)瘤腔已致密填塞,而尚余部分彈簧圈不能繼續(xù)填入瘤腔的情況,這時解脫彈簧圈,殘余部分被支架覆蓋,不致在載瘤動脈漂浮,從而減少血栓栓塞性事件的發(fā)生。本組所采用的支架輔助技術(shù)均采用支架監(jiān)禁技術(shù),動脈瘤栓塞效果理想,未發(fā)生彈簧圈脫入載瘤動脈情況。

總之,微小動脈瘤栓塞治療安全、有效,但手術(shù)難度較大,常需結(jié)合血管內(nèi)支架或球囊輔助技術(shù)。規(guī)范且熟練的操作、手術(shù)方式和介入材料的選擇是治療成敗的關(guān)鍵。

[1] Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International Subarachnoid Aneury sm Trial(ISAT)Collaborative Group.International subarachnoid aneurysm trial(ISA T)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet,2005,366:809-817.

[2] Van Rooij WJ,Sluzewski M,Beute GN,et al.Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneury sms:in-cidence and risk factors in a consecutive series of 681 patients [J].AJN R Am J Neuroradiology,2006,27:1 498-1 501.

[3] Jean Raymond,Fran?ois Guilbert,Alain Weill,et al.Long-Term Angiographic Recurrences After Selective Endovascular Treatment of Aneurysms With Detachable Coils[J].Stroke, 2003;,34:1 398-1 403.

[4] Toshihiro Ishibashi,Yuichi Murayama,Mitsuyoshi Urashima, et al.Unruptured Intracranial Aneury sms Incidence of Rupture and Risk Factors[J].Stroke,2009,40:313-316.

[5] Wiebers DO,Whisnant JP,Huston J,et al.International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms:natural history,clinical outcome,and risks of surgical and endovascular treatment[J]. Lancet,2003,362:103-110.

[6] Roos EJ,Rinkel GJ,Velthuis BK,et al.The relation between aneurysm size and outcome in patients with subarachnoid hemorrhage[J].Neurology,2000,54:2 334-2 336.

[7] Taylor CL,Steele D,Kopitnik TA Jr,et al.Outcome after subarachnoid hemorrhage from a very small aneury sm:a casecontrol series[J].J Neurosurg,2004,100:623-625.

[8] Salary M,Quigley M R,Wilberger JE.Relation among aneurysm size,amount of subarachnoid blood,and clinical outcome [J].J Neurosurg,2007,107:13-17.

[9] Nguyen T N,Raymond J,Guibert F,et al.Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture[J].J Neurosurgury, 2008,108:1 088-1 092.

[10] Brisman JL,Niimi Y,Song JK,et al.Aneurysmal rupture during coiling:low incidence and good outcomes at a single large volume center[J].Neurosurgery,2005,57:1 103-1 108.

[11] Schuette AJ,Hui FK,Spiotta AM,et al.Endovascular therapy of very small aneurysms of the anterior communicating artery:five-fold increased incidence of rupture[J].Neurosurgery,2011,68:731-737.