閆保君 水少鋒 韓新巍 劉 佳 石 瑾 蘇 宇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科(鄭州大學(xué)介入治療研究所) 鄭州 450052

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重危害人類健康的重癥腦血管病,動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血,病死率和致殘率高,據(jù)報(bào)道動(dòng)脈瘤破裂首次引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率達(dá)40%[1]。由于介入栓塞技術(shù)和材料的進(jìn)步,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療以其微創(chuàng)、安全有效等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛接受并在臨床逐漸普及應(yīng)用。但寬頸動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞需輔以支架輔助完成,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大,并發(fā)癥多,除手術(shù)醫(yī)生精心操作外,術(shù)中嚴(yán)密觀察病情和及時(shí)處理并發(fā)癥至關(guān)重要。現(xiàn)總結(jié)我科56例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)中并發(fā)癥的觀察及處理,報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008-05～2010-12在我科接受內(nèi)支架輔助栓塞治療的寬頸動(dòng)脈瘤 56例,男23例,女 33例;年齡28～82歲,平均53.5歲。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血48例,未破裂動(dòng)脈瘤7例,動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形1例。DSA腦血管造影證實(shí)均為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤直徑 2.3～12.4mm,多發(fā)動(dòng)脈瘤10例共68個(gè)動(dòng)脈瘤,其中59個(gè)寬頸動(dòng)脈瘤。置入輔助支架59枚,其中蛛網(wǎng)膜下腔出血后急診支架輔助手術(shù)6例,在支架輔助下完成動(dòng)脈瘤致密栓塞術(shù)。

1.2 治療方法 無破裂動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)者術(shù)前3d～5d常規(guī)劑量拜阿司匹林片100～200mg和氯吡格雷片(波立維)75mg口服,預(yù)防支架內(nèi)急性血小板聚集。術(shù)后拜阿司匹林片100～200mgqd,持續(xù)6個(gè)月,氯吡格雷片75mgqd持續(xù)4～6周。破裂動(dòng)脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行DSA全腦血管造影證實(shí)寬頸動(dòng)脈瘤,決定支架輔助栓塞者,在支架置入前靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧100mL∶5mg)負(fù)荷量11～13mL,靜脈推注時(shí)間不少于5min,之后持續(xù)靜脈泵入6～9mL/h(據(jù)體質(zhì)量計(jì)算藥量),手術(shù)結(jié)束即開始口服或經(jīng)胃管注入拜阿司匹林片和氯吡格雷片,用藥方法同擇期手術(shù)。鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧100 mL∶5mg)持續(xù)靜脈泵入,維持36h停藥。術(shù)前2h靜脈注射尼莫地平針(尼膜同50mL∶10mg),維持速度4.2mL/h,術(shù)后持續(xù)24～48h。術(shù)后低分子肝素針 5000U,皮下注射,q12h,持續(xù)2～5d[2]。

2 結(jié)果

56例共59枚支架輔助栓塞,2例發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成均為急診病人,1例支架遠(yuǎn)端血管痙攣。DSA造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血流阻斷,遠(yuǎn)端血管不顯影,立即經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管加快肝素鹽水灌注,微導(dǎo)管至血栓局部接觸溶栓,同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈給予抗血管痙攣藥物罌粟堿灌注。經(jīng)術(shù)中有效處理,2例支架內(nèi)急性血栓形成均獲得再通,1例支架遠(yuǎn)端血管痙攣得到解除。56例中2例患者術(shù)中大出血終止介入栓塞轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,術(shù)后死亡。

3 討論

支架輔助技術(shù)結(jié)合彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤臨床應(yīng)用療效肯定[3]。能夠提高動(dòng)脈瘤內(nèi)致密栓塞率,防止彈簧圈脫出和游走,并且由于支架網(wǎng)絲覆蓋瘤口而改變局部血流,支架網(wǎng)絲為血管內(nèi)膜再生提供支架,有利于動(dòng)脈瘤瘤頸區(qū)再塑型和內(nèi)皮化達(dá)到解剖治愈[4]。但金屬支架本身為異物,推送釋放支架對(duì)血管壁的刺激,在血管內(nèi)引起血小板的聚集形成血栓。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血急診介入治療者,為防止再出血,支架輔助栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤術(shù)前沒有進(jìn)行規(guī)范化的抗血小板聚集治療等術(shù)前準(zhǔn)備,發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成的幾率更高[5]。

合并蛛網(wǎng)膜下腔出血急診行支架輔助技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤時(shí),應(yīng)在手術(shù)中采取措施預(yù)防支架內(nèi)急性血栓形成。鋼圈栓塞微導(dǎo)管和內(nèi)支架遞送微導(dǎo)管到位后,支架置入前靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧100mL∶5 mg)負(fù)荷量11～13mL,之后靜脈泵入6～9mL/h(據(jù)體質(zhì)量計(jì)算藥量),維持36～72h;術(shù)中操作動(dòng)作輕柔、細(xì)致、尤其在釋放支架過程中準(zhǔn)確定位,避免動(dòng)脈內(nèi)膜受損傷;手術(shù)全過程經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管灌注肝素生理鹽水(500mL含肝素鈉3000 U),保持同軸系統(tǒng)肝素生理鹽水的持續(xù)靜滴以局部肝素化。

患者治療過程均在全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)中嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)與患者一般狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化:若患者呼吸由規(guī)律運(yùn)動(dòng)突然加快加深,心率加快、血氧飽和度下降,出現(xiàn)不可解釋的躁動(dòng)等,應(yīng)提示術(shù)者注意。血管造影顯示支架內(nèi)血流速度減慢、停滯、血管痙攣等現(xiàn)象,均為急性血栓形成的前兆和表現(xiàn),需快速、妥善處理;密切觀察病情變化是及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性血栓形成的關(guān)鍵,有助于及時(shí)采取快速應(yīng)對(duì)措施。

3例患者在支架置入后出現(xiàn)呼吸、心率增快、血壓升高,繼之患者出現(xiàn)躁動(dòng),血氧飽和度下降。造影顯示血流速度減慢支架內(nèi)血流阻斷遠(yuǎn)端血管不顯影。立即經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給予罌粟堿30mg、經(jīng)微導(dǎo)管給予尿激酶50萬～75萬U支架內(nèi)接觸溶栓并加快肝素液同軸灌注,均在15min內(nèi)血管再通。

隨著球囊輔助和內(nèi)支架輔助栓塞技術(shù)的進(jìn)步,顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤介入栓塞已經(jīng)成為常規(guī)治療方法。但支架應(yīng)用仍面臨許多矛盾:抗血小板聚集與出血傾向、抗血小板聚集不足與血栓形成、術(shù)前服用抗血小板聚集藥物期間,增加動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)等。特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者急診行DSA全腦血管造影發(fā)現(xiàn)寬頸動(dòng)脈瘤,臨時(shí)決定支架輔助者,未進(jìn)行抗血小板聚集治療,支架植入后很容易誘發(fā)急性血栓形成,危及患者生命。因此,嫻熟的技術(shù)操作、支架置入前和手術(shù)中積極的預(yù)防措施既可減少動(dòng)脈瘤再出血,也可避免支架內(nèi)血栓形成[6]。嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性血栓形成的先兆表現(xiàn)并快速有效的溶解支架內(nèi)血栓,可最大限度減少急性支架內(nèi)血栓形成的不良后果,使支架輔助技術(shù)更安全、可靠。

[1]凌鋒主編.腦血管病理論與實(shí)踐[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:120.

[2]水少鋒,韓新巍,趙明.LEO支架輔助栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(5):6-9.

[3]常斌鴿,焦得讓,翟寶進(jìn),等.血管內(nèi)支架成形術(shù)在腦動(dòng)脈瘤栓塞治療中的應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,15(6):565-567.

[4]張鑫,劉建民,周曉平,等.血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞犬寬頸動(dòng)脈瘤的病理學(xué)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(8):585-588.

[5]吳文彬,劉加春,王利軍,等.彈簧圈栓塞治療腦動(dòng)脈瘤時(shí)并發(fā)血栓形成的防治[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8,4(8):821-822.

[6]韓新巍主編.介入治療臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[M].第2版.鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2009:133-135.