徐生根，毛兆光，祝繼明，劉炳勝

青壯年股骨頸骨折因有特殊的解剖生物力學(xué)特點(diǎn)，骨折不愈合及股骨頭缺血壞死發(fā)生率較高，臨床上處理較為棘手。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是其最主要的方法之一，但傳統(tǒng)方法有創(chuàng)傷大、加重髖關(guān)節(jié)周?chē)軗p傷等不足。微創(chuàng)法治療對(duì)骨折周?chē)难?、軟組織影響較少，而帶血管蒂的筋膜瓣移植髖關(guān)節(jié)，具有重建股骨頸周?chē)难貉h(huán)和筋膜組織誘導(dǎo)血管再生及自主成骨能力的雙重作用，有利于骨折愈合，減少股骨頭缺血壞死發(fā)生。自2000年1月—2009年2月，我們?cè)谂R床上應(yīng)用了21例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組21例，男15例，女6例；年齡18～45歲，平均年齡34歲。損傷原因:車(chē)禍10例，高處墜落9例，其他損傷2例。左髖12例，右髖9例。骨折類(lèi)型:CardenⅠ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。新鮮骨折20例，陳舊性骨折1例。受傷后至手術(shù)時(shí)間:12 h內(nèi)11例，12～24 h 3例，1～3d 4例，3～7 d 2例，7 d后手術(shù)1例。

2 治療方法

患者術(shù)前常規(guī)采用患肢皮膚牽引并穿“丁”字鞋固定于功能位。硬膜外麻醉后，先行C型臂X線(xiàn)機(jī)下手法復(fù)位。于大腿外側(cè)上段股骨粗隆下鉆入3枚導(dǎo)針，經(jīng)股骨頸達(dá)股骨頭，注意不穿破股骨頭，在C型臂X線(xiàn)機(jī)下閉合將選好的加壓空心螺紋釘擰人2～3枚固定。另從骼前上棘至髕骨外上緣做一連線(xiàn)，取其中點(diǎn)A，又從腹股溝韌帶處捫及股動(dòng)脈博動(dòng)點(diǎn)B，取AB連線(xiàn)中下1/3切口，長(zhǎng)為5～6cm，設(shè)計(jì)出以帶旋股外側(cè)動(dòng)脈血管為蒂的股前外側(cè)筋膜瓣，根據(jù)顯微外科原則切取。在縫匠肌及闊筋膜張肌肌間隙進(jìn)入順股直肌纖維鈍性分離直至關(guān)節(jié)囊，“T”行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊1～2cm，移植帶蒂筋膜瓣，包繞骨折端和股骨頭周?chē)?，逐層縫合。術(shù)后患足穿“丁”字鞋以防旋轉(zhuǎn)，第2 d開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2周拆線(xiàn)，定期X線(xiàn)照片復(fù)查。3個(gè)月復(fù)查后酌情下地部分負(fù)重行走。

3 結(jié)果

21例經(jīng)2年3個(gè)月～6年7個(gè)月、平均3年6個(gè)月的隨訪(fǎng)，骨折全部愈合，愈合時(shí)間平均為6～8個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。髖關(guān)節(jié)功能按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例,良7例,可1例，差1例，優(yōu)良率為90.48%。

4 討論

青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)硬，發(fā)生骨折的機(jī)制多為高能量暴力損傷，髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織（主要為滑膜、韌帶、血管）同時(shí)也可受到不同程度的損害。股骨頭、頸的血管往往在傷后不久就可發(fā)生栓塞。股骨頸骨折不愈合率仍高達(dá)43%[1]。早期微創(chuàng)傷治療，可以減少骨折端、股骨頭周?chē)难┢茐模亟ü钦鄱酥車(chē)难貉h(huán)是確保骨折愈合和預(yù)防股骨頭缺血、壞死的關(guān)鍵。

青壯年股骨頸骨折后常有移位。骨折移位，使關(guān)節(jié)囊扭曲折疊，加重血管損傷，微血管瘀阻，股骨頭的髓內(nèi)血流灌注遭到損害。關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血及凝血塊會(huì)增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，引起關(guān)節(jié)囊靜脈回流障礙，產(chǎn)生“填塞效應(yīng)”。囊內(nèi)壓力增高，進(jìn)一步造成血液供應(yīng)、回流雙重障礙，對(duì)股骨頭頸的血運(yùn)都有一定的影響。術(shù)前牽引可以減少囊內(nèi)出血，減輕囊內(nèi)壓力，為恢復(fù)血供、促進(jìn)骨折愈合提供良的內(nèi)環(huán)境。手術(shù)復(fù)位、可靠的固定可減少關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，使骨折移位時(shí)受到牽拉而閉塞的旋股動(dòng)脈升支重新開(kāi)放，恢復(fù)股骨頸表面血管的連續(xù)性，改善血流灌注，以促進(jìn)骨折愈合。因此，盡早手術(shù)顯得十分必要。目前國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者主張急診手術(shù)，最好在傷后12 h之內(nèi)[2]，我們認(rèn)為是可行的。青壯年全身情況良好，一般無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證，盡早手術(shù)可以減少骨折并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)減少股骨頭、頸血運(yùn)損害有一定的益處。本組在傷后12 h之內(nèi)手術(shù)11例，占52.38%，經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)順利。

目前對(duì)青壯年股骨頸骨折的治療方法盡管很多，但總體效果仍不很理想，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)顯然不適用。目前，多采用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定加肌骨瓣移植或帶血管蒂的骨瓣移植等方法[3-4]治療。該類(lèi)手術(shù)采用髖部前、后路切口，盡管暴露充分，視野清楚，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易造成疤痕粘連及異位骨化，影響髖關(guān)節(jié)功能。而后路切口容易損傷髖關(guān)節(jié)囊后側(cè)血運(yùn)，增加股骨頭壞死的機(jī)率。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的手術(shù)操作成為骨折內(nèi)固定發(fā)展的趨勢(shì)，也使微創(chuàng)手術(shù)治療青壯年股骨頸骨折成為可能。我們?cè)诠晒谴致⊥鈧?cè)采用閉合穿釘或小切口的有限切開(kāi)，在C型臂X線(xiàn)機(jī)下復(fù)位，大多數(shù)能達(dá)到較為理想的復(fù)位固定。對(duì)Ⅲ、Ⅳ型的嚴(yán)重、復(fù)雜骨折，可將前方的髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)1～2cm，用左食指觸及骨折端，以指引復(fù)位固定。同時(shí)，通過(guò)此切開(kāi)關(guān)節(jié)囊小口，清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊，達(dá)到減壓的目的。此小切口還可用于帶蒂筋膜瓣移位，包繞骨折端和股骨頭周?chē)?，達(dá)到多用的目的。我們采用此方法微創(chuàng)法可將醫(yī)源性損傷盡可能減少到最低限度，對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)?、軟組織損傷很少，對(duì)股骨頸、頭血運(yùn)沒(méi)有增加破壞。

此類(lèi)骨折大多是高能量暴力所至，骨折后血運(yùn)破壞較嚴(yán)重，骨折不愈合率、股骨頭壞死率仍相對(duì)較高。如何重建骨折端和股骨頭血供，減少骨折不愈合和股骨頭缺血壞死，以期獲得更加理想的療效，是目前骨科醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。筆者根據(jù)顯微外科原則，切取帶旋股外側(cè)動(dòng)脈血管為蒂的股前外側(cè)筋膜瓣包繞骨折端和股骨頭周?chē)?。帶血管蒂的筋膜早期即有血供，一方面能及時(shí)重建髖關(guān)節(jié)周?chē)难貉h(huán)系統(tǒng)；同時(shí)帶蒂筋膜所特有的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，即通過(guò)筋膜內(nèi)毛細(xì)血管的擴(kuò)散作用提供必需的營(yíng)養(yǎng)和能量，有利于骨折愈合。另一方面，筋膜組織具有誘導(dǎo)血管再生和自主成骨的能力，筋膜組織屬于結(jié)締組織，共同起源于胚胎時(shí)期間充質(zhì)，間充質(zhì)是由間充質(zhì)細(xì)胞和基質(zhì)組成。未分化間質(zhì)細(xì)胞在局部應(yīng)力作用下向軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分化[5]。通過(guò)筋膜經(jīng)傳導(dǎo)或誘導(dǎo)作用，在骨折周?chē)踩刖哂谐晒切?yīng)的細(xì)胞，促進(jìn)骨折愈合。我們采用的帶旋股外側(cè)動(dòng)脈血管為蒂的股前外側(cè)筋膜，具有血供較恒定，血管蒂較長(zhǎng)，口徑粗等特點(diǎn)，提供血液豐富，有利于股骨頸骨折周?chē)难貉h(huán)系統(tǒng)的建立，同時(shí)也具有筋膜再生成骨能力。本組21例骨折全部愈合，未發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)90.48%，效果良好。因此，我們認(rèn)為是目前療效比較好的方法之一。

[1]Jackson M，Learmonth ID.The trentment of nonunion after intra?capsular frature of the proximal femur[J].Clin Orthop Relat Res，2002，39(1):119.

[2]王滿(mǎn)宜，危燕.股骨頸骨折臨床研究的若干問(wèn)題與新概念[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(1):63.

[3]林宏，王兵，林濤.內(nèi)固定與帶血管髂骨塊治療青壯年股骨頸骨折 [J].中國(guó)矯形外科雜志，2006，14(10):790.

[4]尚宏喜，劉安慶，肖德明.腓骨帶血管移植聯(lián)合加壓螺紋釘固定治療高危型青壯年股骨頸骨折16例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(8):1364.

[5]向福勝，奚季秩，朱德才，等.自體帶蒂筋膜加骨髓移植誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)半月板再生的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2001，18(6):610.