中西醫(yī)結(jié)合治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎42例

趙以瑜，滕立玲，荊兆峰，古愛軍，王國(guó)宗

急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是由于關(guān)節(jié)滑膜腔內(nèi)產(chǎn)生尿酸鹽微結(jié)晶，引起的急性炎癥反應(yīng)。目前還沒有根治性藥物。2002年7月—2010年3月，我院采用關(guān)節(jié)鏡下清理、置管灌洗術(shù)配合中藥治療42例，效果顯著。

1 臨床資料

本組42例中，男31例，女11例；年齡27～63歲，平均40.7歲。單膝發(fā)病31例，雙膝11例，合并有第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛7例。病程1 d～5年，平均5.7個(gè)月。發(fā)作頻率:每月2次～每年3次，平均每月0.5次。均表現(xiàn)突發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴有發(fā)熱，功能受限，高尿酸血癥（＞420μmol/L）。首次發(fā)病23例，反復(fù)多次發(fā)病19例。誘因:暴飲暴食19例，飲酒12例，外傷5例，無(wú)明確原因6例。關(guān)節(jié)穿刺液涂片鏡檢:未見膿細(xì)胞。16例X線片顯示膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，25例MRI顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液、半月板信號(hào)不均勻、軟骨局灶性信號(hào)異常。術(shù)前給予消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，術(shù)后均經(jīng)常規(guī)病理檢查證實(shí):痛風(fēng)石及滑膜炎癥改變。

2 治療方法

2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理及置管灌洗術(shù) 腰麻，取膝關(guān)節(jié)外上、前外和前內(nèi)側(cè)入路，依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)腔室，觀察滑膜、軟骨、半月板以及前后交叉韌帶的情況。42例滑膜、軟骨、交叉韌帶和半月板上不同程度地沉積有白堊狀的尿酸鹽結(jié)晶，滑膜呈充血狀。7例在滑膜上可發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石，痛風(fēng)石周圍的滑膜致密、纖維化及瘢痕形成。摘除痛風(fēng)石，用刨削器廣泛清除被尿酸鹽結(jié)晶侵犯的滑膜。對(duì)于軟骨、半月板和韌帶上的尿酸鹽結(jié)晶用刮匙盡可能地刮除。15例出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面退變，其中3例出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)軟骨破壞，9例出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的軟骨缺損，行關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)，用刨削器磨削、修整剝脫分離和不穩(wěn)定的軟骨碎片直至穩(wěn)定的正常軟骨邊緣，射頻將軟骨邊緣修整成斜坡狀。2例發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶的部分纖維組織結(jié)構(gòu)混亂，但整體張力和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性尚好，未行特殊處理。5例伴外側(cè)半月板體部的桶柄樣撕裂，3例伴內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，均予以半月板修整術(shù)。沖洗液為堿性生理鹽水(生理鹽水5000mL加5%碳酸氫鈉250mL)。最后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將髕上內(nèi)側(cè)安置一條16#硅膠管，放入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)隱窩作為入水管，并保證勿折；由髕下外側(cè)入路插入一枚18#硅膠管，放置于外側(cè)隱窩，作為引流管。從入水管進(jìn)沖洗水，見入水、引流均通暢，且無(wú)外溢，撤除關(guān)節(jié)鏡。術(shù)后堿性生理鹽水(生理鹽水3000mL加5%碳酸氫鈉250mL)持續(xù)沖洗。術(shù)后3d內(nèi)沖洗液量維持在6000mL/d。沖洗時(shí)間3～5 d，平均4d。關(guān)節(jié)疼痛消失，改單純負(fù)壓吸引24 h。術(shù)后第1 d開始行股四頭肌等張收縮鍛煉，拔管后并逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。行軟骨成形術(shù)和半月板修整術(shù)的患者，術(shù)后3周內(nèi)避免完全負(fù)重。

2.2 中藥內(nèi)服 給予自擬清痹活血湯加減，藥用薏苡仁30g，海金沙15 g，車前子15 g，忍冬藤15 g，青風(fēng)藤 15 g，土茯苓15 g，威靈仙 15 g，當(dāng)歸尾15 g，桃仁9 g，紅花9 g。1劑/d，水煎分2次服。14d為1個(gè)療程。

2.3 飲食控制及護(hù)理 避免進(jìn)食高嘌呤飲食:動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓、海味、蛤蟹等，以及魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等。肥胖患者必須減少熱卡的攝取，降低體質(zhì)量。宜多喝水，每日喝水2000mL以上。避免過(guò)度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕及關(guān)節(jié)損傷等。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]評(píng)定。治愈:關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，局部無(wú)明顯異常，活動(dòng)自如，血尿酸值降至正常范圍；好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)紅腫熱痛減輕，血尿酸值下降，但未達(dá)到正常范圍；未愈:關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀改善不明顯，活動(dòng)受限，血尿酸值不下降。

3.2 結(jié)果 42例隨訪3～31個(gè)月，平均11個(gè)月，治愈38例，好轉(zhuǎn)4例。其中1例在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，1例在術(shù)后21個(gè)月復(fù)發(fā)，但疼痛的程度和發(fā)作頻率明顯低于術(shù)前，經(jīng)內(nèi)服清痹活血湯緩解。

4 討論

急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)滑膜腔內(nèi)產(chǎn)生尿酸鹽微結(jié)晶引起的急性炎癥反應(yīng)[2]，是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常見的一種。目前對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎還沒有根治性藥物，首選藥物為秋水仙堿，此藥的缺點(diǎn)為副作用較多，毒性較大，腎功能欠佳者易中毒。使用小量、常量、大量均可中毒，癥狀包括重癥腹瀉、重癥肌無(wú)力、腎衰、骨髓抑制等，導(dǎo)致治療失敗。

關(guān)節(jié)鏡下清理及置管灌洗術(shù)給治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供了新方法。在關(guān)節(jié)鏡進(jìn)一步明確診斷的同時(shí)，一期行關(guān)節(jié)內(nèi)清理，清除軟骨表面及滑膜表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶，切除關(guān)節(jié)內(nèi)反應(yīng)性增生的滑膜，并通過(guò)大量堿性鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，能使剩余尿酸鹽結(jié)晶排出,保護(hù)關(guān)節(jié)囊和軟骨面,避免結(jié)晶沉積及痛風(fēng)石形成而轉(zhuǎn)為慢性化,影響關(guān)節(jié)功能[3]。本組42例均在關(guān)節(jié)鏡下行清理及置管灌洗術(shù)，24 h內(nèi)癥狀均獲得緩解，遠(yuǎn)期亦獲得了滿意的治療效果。關(guān)節(jié)鏡下清理及置管灌洗手術(shù)，是治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的一種局部治療方法[4]，可以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的損害，但不能代替藥物以及飲食控制等治療。要保證關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)的治療效果，仍需堅(jiān)持配合系統(tǒng)的藥物治療。

急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“著痹癥”范疇，清痹活血湯通過(guò)祛濕清熱、泄?jié)嵬ńj(luò)，起到調(diào)整機(jī)體升清降濁的代謝機(jī)制，既可抑制尿酸生成，又可排泄多余尿酸，使?jié)岫镜玫角逍?，達(dá)到祛邪利關(guān)節(jié)的目的。

單純關(guān)節(jié)鏡清理清除軟骨表面及滑膜表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶，切除關(guān)節(jié)內(nèi)反應(yīng)性增生的滑膜，只減輕了關(guān)節(jié)內(nèi)的損害，是一種局部治療方法，不能降低血尿酸值。單純中藥治療只降低血尿酸值，不能清除沉積的尿酸鹽結(jié)晶。兩者合用既清除沉積的尿酸鹽結(jié)晶，又能降低血尿酸值?？傊?，關(guān)節(jié)鏡下清理及置管灌洗術(shù)配合中藥，是治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎損傷小、恢復(fù)快的較好方法。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1-001.9-94中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:31-32.

[2]呂厚山，陳堅(jiān),丁海明，等.關(guān)節(jié)炎外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:361-368.

[3]孫瑛.實(shí)用關(guān)節(jié)炎診斷治療學(xué) [M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002:399-409.

[4]王立德，張羽飛，唐開,等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診治中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，1997，17(2):751.