王 啟，陳會林

患者男性，69歲。以里急后重伴便血2個月入院，診斷為直腸癌（中分化腺癌），于2010年6月22日在全麻下行直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)式）。術(shù)后第4d未排氣，腹脹漸重，腹部輕壓痛，下腹部明顯。術(shù)后第6 d腹部平片及CT提示腸梗阻，予禁食、留置胃管等，少量排氣，仍感腹脹，腹部輕壓痛持續(xù)存在。術(shù)后第12 d腹部平片示腸梗阻，口服泛影葡安液100mL,24 h可見造影劑到達回盲部及降結(jié)腸?？紤]不全性早期炎性腸梗阻，繼續(xù)藥物治療1周。進半流質(zhì)飲食，時有腹脹。術(shù)后第28 d，口服2劑中藥大承氣湯加減，突然出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無嘔吐。右下腹壓痛伴反跳痛，腸鳴音正常，腹部平片提示腸梗阻，暫繼續(xù)予藥物治療，疼痛未緩解。次日腹肌緊張，全腹壓痛伴反跳痛，右下腹為主，腸鳴音亢進。WBC 16.81×109/L，N 94.6%，CRP 113.8 g/L。B超示右下腹混合性回聲，闌尾包塊？左下腹積液。腹部平片示左膈下游離氣體，中上腹小液平。腹部CT示腹腔游離氣體，左側(cè)胸腔積液。右下腹麥氏點穿刺抽出0.5mL黃色液體?？紤]急性腹膜炎，腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)致腸缺血壞死？闌尾炎穿孔？急診剖腹探查，見腹腔黃色液體約120mL，以右下腹為多，左髂動脈內(nèi)側(cè)壁腹膜裂開約3cm，回腸部分疝入其中，長約4cm，近端回腸擴張，直徑約3cm，腫脹明顯，暗紅，部分缺血壞死呈黑色，穿孔處約0.3cm×0.5cm，距回盲部約20cm，周圍見較多膿苔。闌尾充血水腫，約5cm。行小腸穿孔修補、闌尾切除術(shù)。術(shù)后第5 d，盆腔引流出少量糞渣，考慮小腸修補口漏，加強抗感染等藥物治療，6 d后患者情況改善。后手術(shù)切口并發(fā)感染，予敞開清創(chuàng)引流，4個月后全部愈合。

腹內(nèi)疝[1]是指臟器通過腹腔內(nèi)孔隙，偏離原來的位置，形成隱匿于體內(nèi)的異常突起。在臨床上出現(xiàn)的幾率較低，但腹內(nèi)疝若引起絞窄性腸梗阻，在短時間內(nèi)可致腸壞死，引起腹膜炎、中毒性休克、多臟器衰竭等嚴重并發(fā)癥，直至死亡。所以，腹內(nèi)疝強調(diào)早期診斷，早期治療[1]。

本例從出現(xiàn)腸梗阻到實施剖腹探查手術(shù)，前后持續(xù)約22 d。分析原因，主要有:⑴對本病認識不足。⑵手術(shù)后圍手術(shù)期出現(xiàn)的腹內(nèi)疝診治十分困難，不僅難以與術(shù)后粘連相鑒別，而且與術(shù)后多種常見并發(fā)癥以及術(shù)后存在的腹腔炎癥、腸功能麻痹、切口疼痛等混雜在一起，難以區(qū)分。⑶本病無特異性臨床表現(xiàn)，臨床出現(xiàn)急性腸梗阻時診斷較容易，而之前診斷該病無可靠依據(jù)。該病人術(shù)后一直未排氣，并出現(xiàn)腹脹、腹部輕壓痛癥狀，術(shù)后第6 d腹部平片及CT均提示腸梗阻可能，但經(jīng)治療后少量排氣，腹脹未進行性加重，故仍繼續(xù)非手術(shù)治療。⑷初期并未立即形成急性絞窄性腸梗阻，腸內(nèi)容物尚能部分通過疝入腸段。經(jīng)治療后腹脹腹痛雖仍持續(xù)存在，但并未迅速加重，口服造影劑到達左下腹降結(jié)腸，考慮為不全性炎癥性腸梗阻。⑸腹部X線平片、鋇劑灌腸、B型超聲檢查是診斷腸梗阻的重要手段[2]，但對病因診斷價值不大。多層螺旋CT動態(tài)增強掃描是目前內(nèi)疝診斷的首選檢查方法，但該病人早期CT檢查并未提示腹內(nèi)疝可能，考慮可能是早期部分腸管疝入，影像學表現(xiàn)不明顯。

我們認為，直腸癌Miles術(shù)后若出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮腹內(nèi)疝:⑴術(shù)后5 d結(jié)腸造瘺口無排氣、排便，或者排氣、排便極少。⑵術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹脹，或胃管引流液明顯增多。⑶突發(fā)局限性、陣發(fā)性腹痛，腹痛呈進行性加劇，伴明顯惡心、嘔吐，但體征不明顯，腹軟，無壓痛或輕壓通，無反跳痛，腸鳴音亢進；隨著病情發(fā)展，腹痛加劇難以忍受，呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇，伴腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛，或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音亢進直至減弱或消失。⑷腹部立臥位X線片發(fā)現(xiàn)低位小腸積氣積液并近端腸管擴張；B超提示局限性或彌漫性腸管擴張，擴張和非擴張腸管間有過渡區(qū)，蠕動增強，局限性或彌漫性腹腔內(nèi)積液，梗阻部位腸管壁增厚，腸管返折擠壓，小腸堆積成團并受壓，如袋子包裹。⑸CT表現(xiàn)為腸管異常占位征象，系膜血管走行異常，小腸梗阻，擴張積液；腸壁水腫增厚、形態(tài)僵硬；當存在腸絞窄時，可見“靶征”、腹水等[3]。⑹腹腔穿刺出血色或黃色液體。

腹內(nèi)疝的治療原則在于早期診斷與早期手術(shù)治療。腹內(nèi)疝所引起的急性腸梗阻能很快導致腸管絞窄、壞死，因此一旦疑及此病，應(yīng)立即手術(shù)。Miles術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)24～72 h藥物治療無好轉(zhuǎn)，懷疑腹內(nèi)疝時，應(yīng)積極剖腹探查。直腸癌根治術(shù)后腹腔內(nèi)可形成兩個空隙，一是腹壁造口的結(jié)腸與腹壁之間的空隙，若縫閉不良則可造成內(nèi)疝；二是盆底腹膜縫合不當或術(shù)后腹脹致盆底腹膜裂開，形成間隙，腸管進入即可造成腹內(nèi)疝。本例為盆腔腹膜關(guān)閉不嚴密或不可靠所致。手術(shù)應(yīng)松解復位疝入的小腸，合并小腸漿肌層小范圍破損應(yīng)同時行漿肌層修補術(shù)。梗阻小腸已壞死穿孔，或嵌頓小腸已形成閉袢性狹窄，則應(yīng)切除該段小腸，行吻合術(shù)。本例腹內(nèi)疝病程長，已有腸段壞死，單純行修補術(shù)，造成了修補口漏，尤顯不當。如果粘連不嚴重，縫合后無張力，應(yīng)積極縫閉疝環(huán)；如果縫閉后張力太大，就應(yīng)擴大疝環(huán)予以敞開，以防再出現(xiàn)內(nèi)疝。

腹內(nèi)疝的預(yù)防[4-5]:⑴ 術(shù)中仔細、輕柔操作，盡量減少手術(shù)的機械刺激與損傷，保護好腸管。⑵手術(shù)時要關(guān)閉一切因手術(shù)而導致的裂孔、腔隙，消除內(nèi)疝發(fā)生的基礎(chǔ)。⑶縫合盆腔腹膜時縫合張力要適中，縫線間距要合適，可借助周圍組織如網(wǎng)膜、腸脂垂或子宮進行縫閉，如縫合困難可敞開不縫合。⑷結(jié)腸造口術(shù)后，將側(cè)腹膜與結(jié)腸系膜間的孔隙縫閉，可預(yù)防乙狀結(jié)腸旁溝間隙疝。⑸吸盡腹腔內(nèi)的各種炎性、膿性液體，清除腹腔內(nèi)壞死的組織和大網(wǎng)膜，術(shù)后腹腔引流通暢。⑹盡量關(guān)閉好盆腔腹膜。如果張力過大，也可不關(guān)閉，因為盆腔腹膜可再生使盆底形成腹膜腔的一部分。

[1]童仕倫，王琦.腹內(nèi)疝的診斷與治療 [J].腹部外科,2009,22(3):141.

[2]陳東平，郭榮華.腹內(nèi)疝六例診治體會[J].腹部外科雜志,2008,21(1):61.

[3]蘭慶茂.腹內(nèi)疝的CT診斷探討[J].柳州醫(yī)學,2008,21(4):248.

[4]李福廣.腹內(nèi)疝14例治療體會[J].腹部外科雜志,2009,22(3):155.

[5]趙公金.直腸癌Miles術(shù)后腹內(nèi)疝的診治體會[J].山東醫(yī)藥雜志,2004,44(35):67.