主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)圍術(shù)期處理

閆保君

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入手術(shù)室 鄭州 450052

主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection,AD)是由各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂,主動(dòng)脈腔內(nèi)高壓血流灌入中膜形成真、假“雙腔”主動(dòng)脈。此病在臨床上雖然少見,但發(fā)病急、病情重、病死率高[1]。內(nèi)科保守治療自然預(yù)后兇險(xiǎn),而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、技術(shù)水平及設(shè)備條件要求高,病死率高。近年來(lái),隨著介入醫(yī)學(xué)發(fā)展和覆膜內(nèi)支架的研究應(yīng)用,血管腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的一種有效的新方法,臨床應(yīng)用證明其具有安全性高、效果好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]。但是,夾層累及主動(dòng)脈弓部頭臂動(dòng)脈,可引起腦供血不足,甚至于昏迷、偏癱等。夾層壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血,破入氣管、支氣管或食道可導(dǎo)致大量咯血或嘔血,這種情況常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。降主動(dòng)脈的夾層累及肋間動(dòng)脈可影響脊髓供血引起截癱。夾層累及腹腔干動(dòng)脈分支則可引起肝供血不足,肝功受損;夾層累及腸系膜動(dòng)脈可致腸道缺血甚至壞死。夾層擴(kuò)展到腎動(dòng)脈可引起急性腰痛、血尿、急性腎衰或腎性高血壓。夾層擴(kuò)展至髂動(dòng)脈可導(dǎo)致股動(dòng)脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死;因此,主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期的護(hù)理是患者生命安全和手術(shù)成功的保證?，F(xiàn)對(duì)65例主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

自2009-01～2011-01應(yīng)用介入方法行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Ⅲ型主動(dòng)脈夾層65例,男38例,女27例;年齡41～71歲,平均51.6歲。發(fā)病時(shí)間1～10 d。胸背部撕裂樣疼痛患者47例,有腰部疼痛患者16例,下肢缺血癥狀患者3例,伴無(wú)尿患者3例,伴腸梗阻患者1例。均有高血壓史(血壓150～220/80～120 mm Hg),CTA、RMA檢查提示Ⅲ型AD。

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)步驟如下:經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻后,在數(shù)字減影血管造影(DSA)下經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺置管行主動(dòng)脈造影(AD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)),明確破口位置、與左鎖骨下動(dòng)脈開口距離、主動(dòng)脈弓直徑、假腔遠(yuǎn)端累及范圍、腹腔肝、腸系膜動(dòng)脈以及雙腎動(dòng)脈起源等情況。根據(jù)造影結(jié)果選擇切開暴露股動(dòng)脈,而后以大于主動(dòng)脈10%～15%的標(biāo)準(zhǔn)選擇血管內(nèi)覆膜支架并經(jīng)股動(dòng)脈途徑置入。透視下將支架輸送到恰當(dāng)位置后,再次造影確定支架釋放位置,而后將收縮壓控制到80 mm Hg以下時(shí)將內(nèi)支架釋放。而后行主動(dòng)脈造影明確支架位置以及隔絕效果,如有明顯內(nèi)漏,則使用球囊進(jìn)行擴(kuò)張,以使支架膨脹完全與血管良好貼壁。最后縫合血管并逐層縫合組織。

2 結(jié)果

1例患者因大動(dòng)脈覆膜支架后移而置入一枚CUFF覆膜支架;其余64例患者各置入一枚大動(dòng)脈覆膜支架,其中9例患者加做左鎖骨下動(dòng)脈“煙囪”支架,2例患者同期加做“右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)”。術(shù)后20 h因腸壞死引起腎衰等多器官功能衰竭而死亡患者1例;1例患者因肺功能差,術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸68 h后好轉(zhuǎn),其余術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 圍手術(shù)期處理

主動(dòng)脈夾層是一種極具潛在危險(xiǎn)性的疾病,危險(xiǎn)貫穿手術(shù)始終,加強(qiáng)圍手術(shù)期各階段的處理措施、重視預(yù)防潛在危險(xiǎn)因素發(fā)生。

3.1 術(shù)前處理 主動(dòng)脈夾層多為急性發(fā)病,且80%～90%有高血壓。多數(shù)患者在急性期由于突然破裂出血死亡。因此,患者入院后必須盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備,制定手術(shù)方案。同時(shí),除了常規(guī)處理外應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、心率(律)以及疼痛改變。(1)心理安慰:作好患者及家屬的思想工作,正確宣傳疾病相關(guān)知識(shí),使患者及家屬正確對(duì)待疾病,不可過分緊張,也不可過度輕視。避免緊張情緒引起血壓升高和輕視造成不遵醫(yī)囑行為發(fā)生的危險(xiǎn)。向患者宣傳自我安全防護(hù)知識(shí):絕對(duì)臥床休息,避免增加胸腹腔壓力的因素,如:咳嗽、打噴嚏、用力大小便等,以免誘發(fā)夾層破裂出血。(2)緩解疼痛:AD患者隨著疾病的發(fā)展會(huì)合并突發(fā)的胸背疼痛,常呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈?；颊咄鶡┰瓴话?、大汗淋漓、有瀕死感,有時(shí)可因疼痛而暈厥。此時(shí)的疼痛只靠精神安慰和支持是不夠的,必須及時(shí)給予藥物應(yīng)用,緩解疼痛,必要是給予嗎啡等藥物鎮(zhèn)痛,避免由疼痛引起的惡性循環(huán)。(3)控制血壓:高血壓是主動(dòng)脈夾層最常見的癥狀,血壓的升高會(huì)促使夾層的進(jìn)一步發(fā)展[2],嚴(yán)重的會(huì)造成心包填塞、夾層外膜破裂導(dǎo)致死亡。嚴(yán)密觀察血壓變化,遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物,常用硝酸甘油、硝普納、美托洛爾通過微量泵輸入,用量精確、調(diào)節(jié)容易,可避免藥量變化過快致血壓大幅度波動(dòng)。

3.2 手術(shù)配合 臨床已證明了通過介入的方法治療Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的有效性,良好的術(shù)中配合也直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。手術(shù)室除了按照手術(shù)室常規(guī)要求準(zhǔn)備房間、必要的搶救物品及藥品、消毒器械包、術(shù)中所需導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血管和皮膚縫合線以及多種型號(hào)的支架以外,需要頸動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)者還需備齊人工血管,外科手術(shù)電刀、電凝,吸引裝置等用物。同時(shí)必須認(rèn)真做好以下工作:(1)正確擺放患者體位,使之便于手術(shù)操作,有效減少患者不適感。(2)避開手術(shù)入路一側(cè)肢體建立3條輸液通路或留置中心靜脈導(dǎo)管,以備緊急輸液輸血及搶救用藥的應(yīng)用。需全麻插管麻醉的應(yīng)備好麻醉機(jī)、連接監(jiān)護(hù)儀,建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng),密切觀察動(dòng)脈壓變化及動(dòng)脈波形,加壓袋壓力保持300 mm Hg以上維持管路通暢,以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。(3)護(hù)士應(yīng)按需、及時(shí)、準(zhǔn)確提供術(shù)者所需器械和物品,及時(shí)執(zhí)行術(shù)中醫(yī)生醫(yī)囑,縮短手術(shù)時(shí)間。(4)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程合理的調(diào)節(jié)血壓,維持血壓在100～120/60～80 mm Hg,在支架置入到位后,根據(jù)醫(yī)生的要求快速降壓,收縮壓降至80 mm Hg左右時(shí),通知術(shù)者迅速釋放支架,完成后調(diào)節(jié)血壓至術(shù)前水平。(5)需要同期加做“右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)”時(shí),洗手護(hù)士應(yīng)密切配合,認(rèn)真清點(diǎn)器械。(6)手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征的瞬間變化及肢體血液循環(huán),保證呼吸道通暢和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)告知醫(yī)生并給予正確處理。(7)手術(shù)結(jié)束認(rèn)真完成麻醉復(fù)蘇和傷口的縫合包扎,注意觀察傷口有無(wú)滲血和出血癥狀,觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)是否與術(shù)前一致,觀察有無(wú)缺血癥狀。術(shù)后醫(yī)護(hù)陪送患者至病房做好交接工作。

3.3 術(shù)后處理 (1)術(shù)后患者返病房后應(yīng)給予特殊監(jiān)護(hù)12～24 h,繼續(xù)觀察生命體癥變化。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率(律)、血壓及血氧飽和度變化,并做好記錄。(2)囑患者平臥,傷側(cè)肢體平伸,避免傷口出血。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比,早期發(fā)現(xiàn)肢體缺血癥狀。(3)注意觀察術(shù)前各種癥狀的改善狀況,注意胸腹部疼痛程度及尿量的變化。(4)保持呼吸道通暢,術(shù)前肺功能不好者,術(shù)后應(yīng)機(jī)械輔助通氣保證供氧。本組1例患者因術(shù)前肺功能差,胸腔滲出,術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助呼吸68 h后好轉(zhuǎn)出院。(5)繼續(xù)控制血壓,保持血壓穩(wěn)定,妥善調(diào)節(jié)硝酸甘油、硝普鈉用量和口服降壓藥物用量,平穩(wěn)過度到最佳口服用藥量,為患者出院后用藥作好準(zhǔn)備。

4 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層是一種不常見但具有潛在危險(xiǎn)性的疾病,病死率高。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展,主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的臨床應(yīng)用,使該類患者的生存率大大提高,嚴(yán)密的圍手術(shù)期處理是提高患者的生存率,確?；颊叩纳踩谋Ｕ?。

[1] 汪忠鎬.主動(dòng)脈夾層和夾層動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)展[J].中華普通外科雜志,2002,17(1):5-8.

[2] 景在平,馮翔,主編.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:91-94.

[3] 常金風(fēng),聶玉蘇,張小華.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的護(hù)理體會(huì)[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,12(5):318-319.