陳艷美

河南商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476100

機械通氣是ICU救治危重患者一項重要的治療措施,保持氣道通暢是關(guān)鍵。吸痰能有效維護人工氣道通暢、保證足夠的通氣和充分氣體交換,是機械通氣患者的主要護理任務(wù)之一,是保持ICU機械通氣患者呼吸道通暢的一項重要的護理操作[1]。但吸痰過于頻繁可導致氣道黏膜的損傷,加重低氧血癥和急性左心功能衰竭,而如果吸痰不及時又會造成呼吸道不暢,通氣量降低,而引起窒息甚至心律失常[2]。作者對2007-06～2010-06我科收治需機械通氣治療的48例患者臨床資料進行回顧分析?，F(xiàn)將最佳吸痰時機、吸痰方法及護理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例均為2007-06～2010-06我科收治需機械通氣治療的患者,男 29例,女19例;年齡 33～85歲,平均56.2歲。48例患者心力衰竭11例,呼吸衰竭15例,腦出血 5例,腦梗死 8例,中重型顱腦外傷 5例,慢性腎功能衰竭4例,均經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管控制或輔助呼吸,機械通氣持續(xù)時間4～21 d。住院時間12～31 d,平均(21.5±1.3)d。

1.2吸痰時機當患者出現(xiàn)以下任何一種情況時應立即進行吸痰:(1)患者咳嗽或有呼吸窘迫癥;(2)聽診肺部有痰鳴音時或霧化吸入叩背后,依據(jù)聽診確定痰液位置及性狀適時吸痰;(3)依據(jù)血氧飽和度監(jiān)測值適時吸痰,血氧分壓或血氧飽和度突然降低時或氣囊放氣后;(4)呼吸機氣道壓力過高警報時,依據(jù)氣道壓力變化適時吸痰。當氣管、支氣管黏膜被痰液覆蓋時管腔變細,進出呼吸道氣體阻力增大,如定容控制呼吸時出現(xiàn)氣道壓力升高報警、定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警,出現(xiàn)以上情況時應注意是否有痰液堵塞,及時予以吸除。根據(jù)患者病情的需要決定吸痰的間隔時間,吸痰隨機進行,不受吸痰間隔時間限制。根據(jù)患者需要進行適時吸痰,及時清除呼吸道分泌物,是保持呼吸道通暢,確保機械通氣治療效果的關(guān)鍵[3]。

1.3吸痰方法應選用粗細適當、軟硬適中的吸痰管,吸痰管如果太硬容易損傷氣管壁,但吸痰管太軟在插入過程中又容易打折或被負壓吸扁而造成吸引不暢。選用合適的吸痰管,可降低呼吸道損傷發(fā)生率。吸痰管適當是指它的外徑一般為氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3,長度應較氣管長 4～5 cm,這樣,在吸痰時保證既能吸出氣管、支氣管內(nèi)的分泌物,又能有部分氣體進入肺部,大大減少窒息的可能,并防止負壓過大引起的肺不張,減少窒息和肺不張的發(fā)生率。吸痰時負壓應控制在 80～ 100 mm Hg,操作時護士應洗手,戴無菌手套,嚴格進行無菌操作,吸痰管插入應迅速,感到阻力后上提1 cm,打開負壓,邊吸引邊旋轉(zhuǎn)邊退出吸痰管。吸痰動作輕、柔、穩(wěn)、準、快,要避免在器官內(nèi)上下反復提插。吸痰管應保證一吸一換,吸痰時間＜15 s/次,連續(xù)吸痰不超過3次。吸痰過程中應密切觀察痰液的顏色、性狀、量以及心率、心律、血壓、SPO2的變化,防止大量痰液涌出堵塞氣管插管。同時記錄2組患者每次吸痰的間隔時間。痰液多時吸痰不易一次吸凈,吸痰與吸氧宜交替進行,間隔3 min以上。吸痰時要由里向外,輕輕左右轉(zhuǎn)動或上下移動,注意吸痰管應邊旋轉(zhuǎn)邊退出,以充分吸凈包括黏附在氣管壁上的分泌物。吸痰結(jié)束以痰液變稀薄、聽診雙肺痰鳴音消失為標準。拔管時要持續(xù)施壓,邊旋轉(zhuǎn),邊吸引,邊退出。

1.4結(jié)果本組48例患者,機械通氣時間最短4 d,最長21 d,均未發(fā)生人工氣道堵塞、低氧血癥、呼吸機相關(guān)性肺炎等,做到了安全有效吸痰。

2 護理

2.1心理護理吸痰是一種刺激性操作,可引起軀體和心理不適感,患者容易產(chǎn)生負性心理。如開始時患者會對呼吸機、氣管導管產(chǎn)生恐懼,害怕吸痰,不配合吸痰;在后期又會對堵管、拔管產(chǎn)生擔憂心理及對呼吸機產(chǎn)生依賴心理。語言交流是心理護理的重要手段,護士的態(tài)度、表情、行為等都會對患者和家屬產(chǎn)生相應的影響。護士要及時了解和掌握患者及其家屬的心理狀態(tài),采取恰當?shù)慕涣鞣绞脚c患者及其家屬進行必要的心理溝通,護士要針對患者個性心理問題,以溫和的語言、耐心的態(tài)度,采取誘導、暗示、關(guān)心、鼓勵以及取得患者家庭支持等做好患者的心理護理,給患者以鼓勵、安慰,關(guān)心體貼患者,取得患者及家屬的配合,消除其緊張、恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心理狀態(tài)配合整個吸痰過程。

2.2呼吸道護理ICU患者機械通氣屬侵入性操作,要正確執(zhí)行吸痰方法,嚴格無菌操作,防止發(fā)生交叉感染。操作前洗手是最直接、最簡便的控制感染的措施之一,也是感染控制的重要環(huán)節(jié)。為防止污染,吸痰時戴無菌手套,氣管與口鼻吸引用物分別放置和使用,吸痰管應保證一吸一換,妥善處置使用過的吸痰管。認真做好口腔護理。有文獻報道[6]應用機械通氣的患者,24 h內(nèi)85%的吸氣管道被來自患者口咽部的細菌污染,并隨痰等進入下呼吸道,成為肺部感染的原因之一。及時清理患者口咽部的分泌物,保持患者口腔清潔。每天早、中、晚分別沖洗加擦洗口腔各1次,操作時注意觀察口腔黏膜變化,根據(jù)患者口腔pH值選擇相應的口腔清洗液,pH值高時應選用2%～3%硼酸液,pH值中性時選用1%～3%雙氧水或生理鹽水,pH值低時可選用2%碳酸氫鈉液。吸痰是維持機械通氣患者呼吸道暢通的重要手段,由于導管會對局部氣管黏膜造成刺激和損傷,增加了細菌侵入患者呼吸道的機會,因此,吸痰操作時動作要輕柔,先吸氣管內(nèi),后吸口鼻分泌物,以減少交叉感染的機會。

2.3呼吸機的管理機械通氣患者人工氣道建立以后,呼吸道生理性的加溫濕化功能基本喪失,加上機械通氣時,呼吸道會出現(xiàn)大量失水,一般機械通氣患者呼吸道水分喪失可達400～500 mL/d。若呼吸道濕化不足,就會造成患者呼吸道分泌物干結(jié),使纖毛活動減弱或消失,從而可能引起氣道阻塞或肺不張及肺部感染。因此,在使用呼吸機進行機械通氣的過程中應當充分濕化氣道,保持呼吸道濕度,稀釋痰液,以利于痰液的排出。為減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,呼吸機管道在使用前應進行嚴格消毒,保證吸痰管使用一次更換一根,呼吸機管道接頭和濕化器每日更換消毒。使用前嚴格檢測呼吸機是否能正常工作,檢查插管與呼吸機的連接是否緊密牢固,各管道是否通暢、有無漏氣等,避免管道牽拉、扭曲及脫管現(xiàn)象的發(fā)生。機械通氣結(jié)束在拔管前要先吸凈氣管內(nèi)以及患者咽部的分泌物,解開固定氣管插管或氣管切開導管的系帶,將氣囊放氣,然后拔除氣管插管或氣管切開導管。拔管后應將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè),再次清除患者口腔的分泌物,并立即給予吸氧同時做好口腔護理。

3 討論

機械通氣是ICU病房內(nèi)對危、重癥患者進行搶救和治療的必要手段,但是建立人工氣道的時間過長或由于呼吸道管理不善可造成氣道不暢,部分昏迷或使用鎮(zhèn)靜劑的患者,各種管道對患者體位的限制等因素,會破壞患者呼吸道正常的生理和防御功能,使氣道反射性保護作用減弱、咳嗽反射減弱或完全被抑制,不敢咳嗽或咳嗽無力,導致支氣管內(nèi)分泌物淤積而難以排出,而造成患者肺部感染;痰液、血痂如果不能及時吸除或吸除不完全,就會阻塞氣道,使患者出現(xiàn)呼吸窘迫、肺不張、低氧血癥等,上述癥狀若不能改善,最終可能導致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。這不僅會直接影響患者的病程和預后,也是造成危、重癥患者死亡的重要原因之一。人工吸痰成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一方法[5],因此,吸痰成為機械通氣患者的主要護理任務(wù)[6]。正確掌握吸痰時機,可避免常規(guī)每2 h吸痰1次或每小時吸痰1次甚至間隔更短或更長時間帶來的吸痰不及時造成呼吸道阻塞及不必要的呼吸道黏膜刺激,損傷氣管黏膜,加重呼吸道分泌物的產(chǎn)生。通過對我院ICU病房48例機械通氣患者適時吸痰護理我們體會到,在機械通氣過程中,通氣效果受多種因素影響,排痰護理是一項重要的臨床護理操作,也是急救過程中保持氣道通暢的重要方法,護理人員高度的責任心和認真細致工作態(tài)度是做好呼吸道護理的前提,豐富的理論知識與分析、判斷能力有機結(jié)合,可使吸痰護理更加及時有效,更具有科學性,減少護理工作的盲目性,確保機械通氣的效果[7]。正確掌握好吸痰的時機,不僅可以及時清除呼吸道內(nèi)的分泌物,改善通氣狀況,保持呼吸道通暢,且可減少呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,在減輕患者的痛苦,促進疾病治愈方面起至關(guān)重要的作用。

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[4]俞森祥.現(xiàn)代機械通氣的理論和實踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2000:458-541.

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[7]于保敏.高血壓腦出血機械通氣患者安全吸痰臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(20):85-86.