郜 雪

河南沁陽(yáng)市中醫(yī)院 沁陽(yáng) 454550

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和病死率高居世界首位,腦卒中已成為嚴(yán)重影響公眾健康的問(wèn)題。它不僅導(dǎo)致患者軀體疾患,而且對(duì)患者的心理也會(huì)產(chǎn)生較大影響,軀體癥狀與精神抑郁和(或)焦慮相互影響,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。為減少腦卒中患者并發(fā)抑郁的風(fēng)險(xiǎn),我們針對(duì)卒中后抑郁產(chǎn)生的原因及病理生理特點(diǎn),制定綜合干預(yù)的護(hù)理措施,2010年對(duì)腦病科收住的腦卒中急性期患者進(jìn)行了系統(tǒng)干預(yù)的臨床觀察,現(xiàn)予總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料2010-01～2010-12我院腦病科的腦卒中患者113例,男52例,女61例,年齡41～85歲。發(fā)病在2周以內(nèi),住院時(shí)間不少于3周。

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》;隨訪以CCMD-Ⅱ-R(中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂本)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行抑郁癥的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):隨訪期內(nèi)死亡病例,腦梗死發(fā)病前確診為抑郁癥的病例,合并癡呆患者。

1.3方法對(duì)所有入選病例實(shí)施綜合干預(yù)的護(hù)理措施。綜合干預(yù)實(shí)施時(shí)間3周,2個(gè)月后隨訪,統(tǒng)計(jì)抑郁癥的發(fā)病率。與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率進(jìn)行比較。綜合干預(yù)的護(hù)理措施如下:(1)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科全體護(hù)理人員進(jìn)行腦卒中后抑郁的繼續(xù)再教育,掌握腦卒中后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn),識(shí)別腦卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)。(2)加強(qiáng)腦卒中超早期護(hù)理觀察,保證超早期治療策略的有效實(shí)施,盡可能減少神經(jīng)功能的損傷。(3)進(jìn)行科普宣教,讓病人及家屬了解腦卒中的發(fā)生、演變、恢復(fù)過(guò)程,以幻燈及圖片的形式將以往恢復(fù)較好的腦卒中患者治療前后的照片給于演示。對(duì)于急性期的患者,生命體征平穩(wěn)時(shí)即開始宣教,2次/周。同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)家屬多關(guān)心體貼病人,多使用安慰性、鼓勵(lì)性語(yǔ)言,使患者以樂(lè)觀的心態(tài)配合治療[1]。(4)注重生活細(xì)節(jié),使患者感受到持久的社會(huì)及家庭支持。腦卒中后抑郁癥往往不被家庭重視,老年人感到“久病床前無(wú)孝子”,這種來(lái)自自身疾病和缺少關(guān)愛的悲哀、孤獨(dú)感困擾著患者,感到自己拖累家庭,更有患者拒絕治療。面對(duì)患者我們要在精神上給予最大的安慰,生活上關(guān)心其冷暖、床單位的清潔、環(huán)境的營(yíng)造,使他們感到醫(yī)院如家,護(hù)理人員如親人。同時(shí)做好家屬的宣教工作,盡量抽時(shí)間看望患者,滿足其精神上的需要。(5)肢體功能的改善是增強(qiáng)患者信心的根本因素。在超早期有效治療的前提下,反復(fù)指導(dǎo)患者做好患肢功能位的擺放,提供沙袋、分指板等器具。在肌張力下降階段,給于針刺等經(jīng)絡(luò)刺激手段,促使肌張力盡快恢復(fù);肌張力恢復(fù)后,應(yīng)用抗痙攣理療設(shè)備,避免病理性活動(dòng)模式的形成。對(duì)家屬的被動(dòng)活動(dòng)及患者的主動(dòng)訓(xùn)練,責(zé)任制護(hù)士每周進(jìn)行3次指導(dǎo),協(xié)助康復(fù)師,縮短康復(fù)時(shí)間。(6)控制并發(fā)癥,縮短病程。協(xié)助臨床醫(yī)師,評(píng)估每位患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥傾向,如吸入性肺炎、患肢關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)疼痛、壓瘡等。(7)早期識(shí)別抑郁癥狀,配合藥物干預(yù)。癥狀主要表現(xiàn)為心境低落。外在的表現(xiàn)有興趣下降,甚至對(duì)自己疾病的治療不感興趣,常常不配合治療,甚至拒絕治療。患者有“三無(wú)”(無(wú)助、無(wú)望及無(wú)意義感)、“三低”(表現(xiàn)為行為減少、言語(yǔ)減少、思維緩慢)及“三自”(表現(xiàn)為自責(zé)、自罪甚至自殺)的表現(xiàn)。其他表現(xiàn):很多患者有很多軀體癥狀,表現(xiàn)為周身不適,有的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重睡眠障礙,有的患者有食欲及性欲改變。值得注意的是患者的軀體不適,常常掩蓋了核心的心境低落癥狀,患者常常解釋心境低落由于軀體不適的原因,以軀體不適為主要表現(xiàn)的患者可能會(huì)對(duì)醫(yī)生和家人產(chǎn)生抱怨情緒。對(duì)于心理疏導(dǎo)無(wú)效的患者,盡早應(yīng)用抗抑郁和(或)焦慮藥物。

2 結(jié)果

隨訪的104例患者,診斷抑郁癥27例,發(fā)病率 25.96%。目前對(duì)腦卒中后抑郁障礙發(fā)生率的報(bào)道各有不同。聶永久等檢查 86例初發(fā)腦卒中患者,其中抑郁39例,發(fā)生率45.35%[2];賈艷濱等以CCMD-Ⅱ-R(中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂本)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)62名腦卒中患者的腦卒中后抑郁障礙發(fā)生率達(dá)67.74%[3]。盡管對(duì)卒中后抑郁障礙發(fā)生率及好發(fā)期的報(bào)道各異,但報(bào)道的發(fā)生率較高。采用χ2檢驗(yàn)與聶氏報(bào)道的發(fā)病率相比較,χ2=7.81,P＜0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與賈氏報(bào)道的發(fā)病率相比較,χ2=27.92,P＜0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于腦卒中后控制情緒的腦細(xì)胞神經(jīng)可能受到損害,使患者不能感受到生活的愉悅,不能進(jìn)行有意義的活動(dòng),并且和親人交流的能力也受到影響;此外,體能缺陷常導(dǎo)致活動(dòng)受限而使患者對(duì)前景悲觀失望,迫不得已的依賴及無(wú)能力的處境,面臨職業(yè)和地位的喪失,經(jīng)濟(jì)來(lái)源無(wú)保障,無(wú)用感等,都可使患者產(chǎn)生抑郁反應(yīng)。腦卒中后抑郁和(或)焦慮的發(fā)生除與心理因素有關(guān)外,還可能與其優(yōu)勢(shì)半球和額葉受損有關(guān)。腦卒中損害了紋狀體蒼白球丘腦皮質(zhì)回路,即破壞了情緒調(diào)節(jié)回路或影響調(diào)節(jié)這個(gè)系統(tǒng)的去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)通路,使NE和5-HT合成低下而產(chǎn)生抑郁和(或)焦慮[4]。卒中后抑郁的發(fā)生,不但對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響,使患者不能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期有效的康復(fù)鍛煉,延誤最佳的康復(fù)鍛煉時(shí)機(jī),同時(shí)抑郁對(duì)軀體產(chǎn)生直接的病理生理和生化作用,導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)延遲,甚至增加腦血管病的病死率。因此及早發(fā)現(xiàn)和治療卒中后抑郁具有重要意義。

綜合干預(yù)的護(hù)理措施,從心理、社會(huì)及神經(jīng)功能多個(gè)維度給患者以支持,有效干預(yù)了誘發(fā)卒中后抑郁的各個(gè)環(huán)節(jié),因此能降低其發(fā)病率。

[1]彭偉英,唐麗玲.腦卒中患者家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)及效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(4):32.

[2]聶永久,舒興國(guó),王海燕.中風(fēng)后抑郁情緒的追蹤研究[J].中國(guó)民政醫(yī)學(xué)雜志,1998,(1):36.

[3]賈巖濱,周遷璋.首發(fā)腦卒中后抑郁相關(guān)因素的臨床研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1998,24(2):3-6.

[4]龍潔,劉永珍,蔡焯基.卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生及相關(guān)因素研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2001,34(3):145-148.