張淑萍

河南博愛縣人民醫(yī)院 博愛 454450

胸腰椎骨折因外傷而引起,是骨科常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一,是一種嚴(yán)重的致殘性損傷。手術(shù)治療的目的在于解除脊髓的壓迫和穩(wěn)定脊柱。椎弓釘固定系統(tǒng)是治療胸腰段脊柱骨折的良好選擇,它具有復(fù)位滿意、固定牢靠,可早期活動,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于胸腰椎骨折合并脊髓損傷病人需長期臥床,心理壓力大,并發(fā)癥多,痛苦大,因此,圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后健康指導(dǎo)對鞏固手術(shù)治療效果,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,降低傷殘率及提高病人生活質(zhì)量有重要意義。

1 臨床資料

本組患者共23例,男21例,女2例;年齡24～53歲,平均41歲。致傷原因:高處摔傷9例,重物砸傷14例。骨折部位:下胸椎骨折10例,上腰椎骨折11例,下腰椎骨折2例。按脊髓和神經(jīng)損傷情況分類:完全截癱5例,不完全截癱18例。23均例行后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù),其中15例行椎板切除減壓術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:由于多數(shù)胸腰椎骨折并脊髓損傷病人為突然暴力傷,會有程度不同的肢體活動障礙,生活不能自理,易產(chǎn)生悲觀心理,心理負(fù)擔(dān)重,有的變得煩躁、焦慮甚至抑郁[2]。對術(shù)后的康復(fù)缺乏信心,對手術(shù)顧慮很大,因此,術(shù)前的心理護(hù)理異常重要。護(hù)士應(yīng)幫助患者掌握正確的應(yīng)對措施,提高患者的自我護(hù)理能力和發(fā)揮最大潛能。要向患者簡單介紹基本病情及病區(qū)環(huán)境,減輕患者及家屬的恐懼感,介紹此類成功病例等,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。介紹手術(shù)的目的、麻醉方式,取得患者配合術(shù)前備皮、灌腸、導(dǎo)尿等準(zhǔn)備,減輕手術(shù)顧慮,樹立信心。

2.1.2 重要臟器監(jiān)測:進(jìn)行必要的檢查,注意各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果,以做到全面了解病情。創(chuàng)傷早期應(yīng)注意有無合并顱腦、內(nèi)臟損傷及休克,密切觀察病情變化并詳細(xì)記錄。及時發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助做出相應(yīng)處理。

2.1.3 體位護(hù)理:搬運(yùn)時應(yīng)避免脊髓損傷的進(jìn)一步加重,保持脊柱的穩(wěn)定,采用3人平抬法。間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵,損傷早期定時協(xié)助軸線翻身,1次/2～3 h,可采用仰臥和側(cè)臥,側(cè)臥時兩腿之間應(yīng)墊軟枕。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征及血氧飽和度。麻醉未清醒時,要確保呼吸道通暢,取平臥位,頭偏向一側(cè),持續(xù)氧氣吸入2.5～4 L/min。觀察切口滲血情況,切口引流管要確保通暢固定妥善,同時觀察引流液顏色、性質(zhì)及引流量,詳細(xì)記錄。麻醉消失后,觀察雙下肢血運(yùn)、感覺、活動狀況,并詳細(xì)詢問有無肢體麻木、疼痛及感覺障礙,與術(shù)前對比觀察,對不完全截癱者,囑其主動活動足趾,以便了解有無神經(jīng)再損傷,如果發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓或感覺障礙加重者,及時報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2 肺部并發(fā)癥的預(yù)防:鼓勵患者深呼吸,用力咳嗽,促進(jìn)肺膨脹和排痰。協(xié)助患者變換體位,左右翻身、拍背,痰液黏稠不易咳出時用生理鹽水40 mL+慶大霉素4萬U霧化吸入,2次/d。深呼吸80～100次/d,分3～4次進(jìn)行,以加強(qiáng)肺功能鍛煉。本組23例未發(fā)生嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。

2.2.3 壓瘡預(yù)防:保持皮膚的完整及床單元清潔、干燥和舒適。術(shù)后進(jìn)行軸線翻身1次/2 h,睡氣床墊,平臥時應(yīng)在雙足跟墊一小枕,側(cè)臥時在兩膝之間墊一軟枕,對骨突出部位每次翻身時給予按摩。保證足夠的營養(yǎng)攝入,提高機(jī)體抵抗力。本組23例無壓瘡發(fā)生。

2.2.4 泌尿系感染的預(yù)防:鼓勵患者多飲水,確保會陰部清潔。留置導(dǎo)尿要嚴(yán)格無菌操作,為便于觀察尿量的變化及為治療提供補(bǔ)液依據(jù),術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)持續(xù)開放。病情穩(wěn)定術(shù)后第3天,即可定期開放,1次/2 h。為使尿液便于排出,開放尿管時按壓下腹部。導(dǎo)尿管一般每2周更換1次,防止泌尿系感染及結(jié)石形成。本組23例無尿路感染發(fā)生。

2.2.5 便秘的預(yù)防:由于神經(jīng)損傷導(dǎo)致胃腸蠕動降低,排便姿勢的改變和排便力減低,容易出現(xiàn)便秘。要鼓勵病人多食富含膳食纖維的食物、新鮮水果和蔬菜。協(xié)助患者餐后30 min順時針按摩腹部,按摩方向依次為右下腹、右上腹、左上腹、左下腹,2次/d,20 min/次,促進(jìn)腸蠕動。頑固性便秘的患者,可口服緩瀉劑、肛塞劑或灌腸。本組有3例使用了肛塞劑,2例給于灌腸,9例口服緩瀉劑。

2.2.6 下肢靜脈血栓的預(yù)防:由于神經(jīng)損傷后血流緩慢、血液黏稠度增加、術(shù)中腹部血管受壓及術(shù)后長時間臥床引起。首先要鼓勵患者清醒后盡早進(jìn)行雙下肢的背伸運(yùn)動,以促進(jìn)血液循環(huán)。必要時術(shù)后應(yīng)用低分子肝素治療。本組23例未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.3 康復(fù)鍛煉 術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者做股四頭肌等長收縮及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動,3～4次/d,5～10 min/次。術(shù)后第3天,在患者切口疼痛能耐受的情況下,指導(dǎo)患者做直腿抬高練習(xí),2～3次/d,5～10 min/次,逐漸增加幅度。術(shù)后2周切口拆線后,指導(dǎo)患者進(jìn)行5點(diǎn)支撐、3點(diǎn)支撐法功能鍛煉。具體方法:患者上肢、下肢分別屈曲,頭、雙肘部接觸床面,用力身體懸空,后期雙肘可懸空,即3點(diǎn)支撐法,進(jìn)行5～6次/d,10 min/次[3]。術(shù)后8～12周骨折基本愈合[4],在寬腰帶保護(hù)下,采取床邊側(cè)臥、屈髖屈膝、床邊坐起、站立、負(fù)重及攙扶下邁步行走訓(xùn)練。對脊髓神經(jīng)功能障礙合并不同程度肢體癱瘓的患者,要主動、被動鍛煉相結(jié)合,雙下肢功能位,雙足托起,保持踝關(guān)節(jié)背伸90°,對癱瘓肢體做關(guān)節(jié)的被動活動和肌肉按摩,5～10 min/次,1次/2 h,可預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬,防止下肢靜脈血栓形成等。鍛煉應(yīng)遵循早期、循序漸進(jìn)及持之以恒的原則。

3 小結(jié)

胸腰椎骨折并脊髓損傷,不僅使患者喪失了生活自理能力,同時還會繼發(fā)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥,因此正確及時的治療、護(hù)理及術(shù)后康復(fù)鍛煉對阻止脊髓繼發(fā)損傷、防止并發(fā)癥及肢體功能的恢復(fù)等方面具有重要意義。我們采用整體護(hù)理的工作程序,系統(tǒng)的對患者實(shí)施心理護(hù)理,對可能發(fā)生的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織及血管栓塞性疾病等采取了有針對性、可行性的護(hù)理,成功預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生,并取得了滿意臨床效果。此外,早期的功能鍛煉有效預(yù)防了肌肉萎縮,為以后的康復(fù)創(chuàng)造了條件,使患者的疾病最大限度恢復(fù)。

[1] 顧沛.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:416.

[2] 王華,魏芳,王方.骨科急癥手術(shù)160例心理狀況調(diào)查與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(14):封三.

[3] 李新榮.脊柱骨折病人非手術(shù)治療的護(hù)理體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(19):70.

[4] 郭峰,張金喜,管中寧.AF椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):542-543.