牛國(guó)策 牛光明 婁金峰 周 興 劉海巍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

垂體腺瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)生率1／10萬(wàn)，約占顱內(nèi)腫瘤的10%左右［1］，近年來(lái)有增多趨勢(shì)，手術(shù)切除是主要的治療手段。隨著顯微神經(jīng)外科發(fā)展和臨床技術(shù)的不斷積累，在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤已成為首選手術(shù)方式［2］。現(xiàn)將我科2010－07～2011－09收治的24例垂體瘤患者報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例共24例，男10例，女14例；年齡25～70歲，平均47.5歲。其中頭痛15例，視力下降及視野缺損20例，閉經(jīng)4例，性功能下降4例，2例出現(xiàn)肢端肥大和頭顱畸形。所有病例均行鞍區(qū)冠狀位CT、MRI檢查，發(fā)現(xiàn)微腺瘤（＜1cm）3例，大腺瘤（1～3cm）9例，巨大腺瘤（＞3 cm）12例。海綿竇受侵犯者2例，所有患者術(shù)前均行內(nèi)分泌檢查，泌乳素升高者15例，生長(zhǎng)激素升高者4例，睪酮水平下降者4例，激素水平正常者5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3d常規(guī)給予氯霉素滴鼻，4～5次／d，口服潑尼松5mg，2次／d，所有病人在氣管插管全麻成功后，取仰臥位，頭向后仰15°～20°。以右鼻孔為手術(shù)入路，常規(guī)消毒、鋪巾，用浸有1∶1000腎上腺素的棉片塞入右鼻孔以減少術(shù)中出血。使用鼻窺器逐漸擴(kuò)張使鼻中隔向左側(cè)移位，在顯微鏡下可見(jiàn)到骨性隆起的蝶脊，蝶竇開(kāi)口可在此處找到，并且在其下、內(nèi)側(cè)開(kāi)骨窗顯露鞍底，用磨鉆研磨約1cm×1cm的窗口，為排除動(dòng)脈瘤的可能性，用穿刺針向鞍內(nèi)穿刺抽吸，以“十”形切開(kāi)鞍底硬腦膜。見(jiàn)腫瘤為灰白色魚肉狀，質(zhì)地稍韌，用吸引器和不同大小彎度的刮匙分次切除腫瘤，為防止腫瘤切除后出現(xiàn)腦脊液漏，可用明膠海綿填塞并用人工腦膜進(jìn)行鞍底修補(bǔ)，撤除鼻擴(kuò)張器及顯微鏡，復(fù)位鼻中隔及其黏膜，清除鼻腔分泌物，然后用膨脹海綿填塞，術(shù)后48～72h可拔掉。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡，手術(shù)中出血少未輸血，手術(shù)時(shí)間0.5～1h，平均50min。術(shù)后不用拆線且1周左右出院。術(shù)后CT或MRI復(fù)查顯示：腫瘤全部切除16例，大部分切除6例，部分切除2例。15例泌乳素升高中有10例恢復(fù)正常，另外5例較前有所下降。4例生長(zhǎng)激素升高者較術(shù)前明顯下降，4例性功能障礙者有很大改善，

臨床癥狀恢復(fù)情況：15例頭痛患者中10例完全消失，另5例較術(shù)前明顯緩解；20例視力下降及視野缺損均有不同程度的恢復(fù)；2例肢端肥大和頭顱畸形無(wú)明顯改善。

24例臨床病例均無(wú)顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，1例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)絕對(duì)臥床和相應(yīng)治療后4～5d內(nèi)恢復(fù)，5例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥，經(jīng)服用彌凝等治療2周恢復(fù)。

3 討論

因經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)的要求很高，故手術(shù)適應(yīng)證的選擇就相當(dāng)重要，術(shù)前要進(jìn)行各項(xiàng)檢查如影像學(xué)、內(nèi)分泌、視力，并充分了解鞍區(qū)情況，Grif fith等1987年改進(jìn)了經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤技術(shù)后，此手術(shù)方法時(shí)間短、創(chuàng)傷更小，鼻、鼻竇等相關(guān)并發(fā)癥更少［3－5］。隨著神經(jīng)顯微技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的積累，手術(shù)的安全性大大提高，更廣泛的應(yīng)用與臨床，手術(shù)適應(yīng)證有擴(kuò)大趨勢(shì)［6－7］。適應(yīng)證包括：（1）各種類型的垂體微腺瘤、垂體大腺瘤、巨大腺瘤；（2）囊性垂體瘤或垂體瘤卒中者；（3）大型腺瘤向鞍上發(fā)展，而影像學(xué)顯示腫瘤質(zhì)地軟者；（4）腫瘤向蝶竇生長(zhǎng)、向后生長(zhǎng)侵犯斜坡者，有前置者視交叉或空間狹小不能經(jīng)顱切除，已有腦脊液鼻漏者；（5）腫瘤向鞍上發(fā)展無(wú)啞鈴狀改變并且不向鞍旁發(fā)展；（6）年齡較大、體質(zhì)弱不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。在手術(shù)過(guò)程中，蝶竇和鞍底的定位和開(kāi)窗至關(guān)重要，蝶竇的開(kāi)口可在骨性隆起的蝶脊處找到，其開(kāi)口上方開(kāi)窗過(guò)大可損傷周邊的神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等結(jié)構(gòu)，故要慎重，術(shù)前要仔細(xì)閱讀CT和MRI，充分了解蝶竇的分隔情況與鞍底的關(guān)系，從而選擇鞍底開(kāi)窗的位置，這對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行非常重要。

術(shù)后腦脊液漏是手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率1.5%～4%［8］，有些原因是腫瘤與蛛網(wǎng)膜粘連較緊密，在分離時(shí)不慎撕破，還有一些由于手術(shù)者動(dòng)作過(guò)大不慎給撕破，本文所觀察的1例術(shù)后腦脊液漏病人術(shù)中所見(jiàn)：腫瘤＞5cm且質(zhì)地較韌且和周邊粘連較緊，由此可知，對(duì)于此類病人手術(shù)中要慎重。對(duì)于相對(duì)較小的腫瘤也需預(yù)防，在切除腫瘤過(guò)程中，可把顯微鏡倍數(shù)放大以更好觀察腫瘤和周邊組織的關(guān)系，防止手術(shù)器械在鞍內(nèi)盲目操作，這是防止發(fā)生腦脊液漏的關(guān)鍵。對(duì)于腦脊液漏者，早期需絕對(duì)臥床，當(dāng)保守治療效果不好時(shí)可給予腰大池引流腦脊液。術(shù)后還可能出現(xiàn)一過(guò)性尿崩癥，可能原因是垂體柄受到牽拉造成的，故手術(shù)過(guò)程中動(dòng)作要輕柔。本文5例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥，經(jīng)服用彌凝等治療2周恢復(fù)。所有手術(shù)病人未發(fā)現(xiàn)高熱、昏迷、垂體功能低下、視力障礙較前加重等并發(fā)癥，

綜上所述，經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)切除垂體腺瘤安全性高、并發(fā)癥少、療效顯著、省時(shí)便捷，隨著經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)越來(lái)越廣泛的用于臨床，手術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的日益積累，一定會(huì)給垂體瘤的治療帶來(lái)美好的前景。

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