王風(fēng)蓮, 藺萃, 張永法, 孟凡杰

兒童急性心力衰竭的治療,除祛除病因,常規(guī)應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿藥、擴(kuò)血管藥物治療等外,尚可選用其他類藥物,如非洋地黃藥物。傳統(tǒng)的非洋地黃制劑,如β-腎上腺受體激動(dòng)劑(多巴胺)治療心力衰竭已得到公認(rèn),但長期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性,特別對(duì)晚期心力衰竭及低心輸出量心力衰竭的病例,療效更差。磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)為新型正性肌力藥物,具有正性肌力和擴(kuò)血管作用,它能克服傳統(tǒng)藥物心率加快、心肌耗氧量增高、β-受體下調(diào)導(dǎo)致藥效降低等缺點(diǎn),適用于急、慢性頑固性心力衰竭。本文對(duì)60例心力衰竭患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別給予多巴胺及多巴胺+米力農(nóng)治療,觀察其臨床療效,并觀察腦鈉素的變化,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01/2010-10濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院兒內(nèi)二科收治急性心力衰竭衰的患兒60例,其中男32例,女 28例;年齡 30 d至 1歲 40例,～3歲9例,>3歲11例,平均11個(gè)月。經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心臟基礎(chǔ)疾病的10例,其中室間隔缺損(VSD)5例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)4例(其中VSD+PDA 3例),共同房室通道(CAVC)1例。其他基礎(chǔ)病變有心肌炎25例,重癥肺炎18例,細(xì)菌性腸炎2例,病毒性腦炎5例。心功能分級(jí)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]第7版,心功能Ⅱ級(jí)23例,心功能Ⅲ級(jí)37例。兩組性別、年齡、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組病例臨床資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒;(2)監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因發(fā)熱、肺炎等病因引起的心率、呼吸加快的患兒;(2)心臟彩超檢查無明顯心功能減退者。

1.5 方法 兩組患兒均予抗感染、吸氧、利尿、洋地黃等常規(guī)治療。對(duì)照組28例在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用多巴胺(江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司,批號(hào):100901),按5～10μg/(kg·min)持續(xù)靜脈用藥。觀察組32例在加用多巴胺基礎(chǔ)上合用米力農(nóng)(山東魯南貝特制藥廠,批號(hào):081003),以0.5μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注,連用3 d。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄治療前后的呼吸平穩(wěn)(R≤40次/min)、肺部啰音減輕或消失、心率恢復(fù)正常或近于正常(HR≤140次/min)和肝臟回縮(右肋緣下≤1.5 cm)的時(shí)間,并于用藥前及用藥后第3天檢測腦鈉素;同時(shí)觀察患兒治療前后的精神狀態(tài)變化;彩色多普勒超聲儀檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF,%)、左室縮短分?jǐn)?shù)(LVSF,%)、E/A(HV)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:臨床癥狀及體征消失,心功能分級(jí)減少2級(jí)及以上;(2)有效:臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),心功能分級(jí)減少1級(jí);(3)無效:臨床癥狀及體征無改善,心功能分級(jí)無變化[3]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料用 x±s表示,組間比較用t檢驗(yàn),兩組率的比較行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患兒經(jīng)常規(guī)治療加多巴胺或米力農(nóng)+多巴胺治療3 d后,臨床癥狀及體征均有改善,表現(xiàn)為精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)、呼吸平穩(wěn)、肺部濕啰音減少或消失、心率恢復(fù)正?；蚪谡?、肝臟縮小。觀察組在臨床癥狀及體征改善時(shí)間方面均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組在臨床癥狀及體征改善所需時(shí)間的比較( x±s,d)

兩組治療3 d后觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療3 d后總有效率比較[n(%)]

2.2 心功能指標(biāo)變化 見表4,5。

表4 兩組心力衰竭患兒治療前后心功能變化及比較( x±s)

由表4可見,兩組用藥后心功能指標(biāo)均有所改善,以觀察組改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患兒治療后腦鈉素均有下降,以觀察組為著,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后腦鈉素比較( x±s,ng/L)

2.3 副反應(yīng) 觀察組及對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)。

3 討論

心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段,是一個(gè)綜合征,由四部分組成:心功能障礙,運(yùn)動(dòng)耐力減低,肺、體循環(huán)充血,以及后期出現(xiàn)心律失常。兒童心力衰竭是兒科常見的急危重癥,如不及時(shí)進(jìn)行積極有效的搶救治療,可發(fā)生嚴(yán)重后果。其主要病因?yàn)橄忍煨孕难芑?常見的有室間隔缺損、完全性大血管轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及心內(nèi)膜墊缺損。其他如心肌炎、重癥肺炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速也是嬰兒期發(fā)生心力衰竭的主要病因,4歲以后兒童引起充血性心力衰竭的原因?yàn)轱L(fēng)濕熱及心肌病[1]。本組患兒中有先心病者10例,心肌炎25例,重癥肺炎16例,占 85.0%為主要病因。其他如腸炎、腦炎僅占11.7%。

在治療上,首先強(qiáng)調(diào)病因治療;而在此基礎(chǔ)上,增強(qiáng)心功能或減輕心臟負(fù)荷治療的藥物不可或缺。洋地黃、多巴胺等是傳統(tǒng)的正性肌力藥物,迄今為止,這兩類藥物在心力衰竭治療中仍保持有重要的地位,它們可改善癥狀、緩解病情,但其正性肌力作用有限,毒性大,易耐藥,且在強(qiáng)心的同時(shí)增加心肌耗氧量,對(duì)難治性心力衰竭、低心排量心力衰竭療效欠佳,故在臨床使用上受到一定的限制[3]。多巴胺為β受體興奮劑,主要興奮β1腎上腺素能受體,呈正性收縮作用,并直接作用于交感神經(jīng)末梢,能使內(nèi)臟血管擴(kuò)張,改善血液循環(huán),同時(shí)也有收縮周圍血管和解除支氣管平滑肌痙攣以及增強(qiáng)心功能、升壓、改善腎臟血流量和利尿的作用[4]。它激活腺苷酸環(huán)化酶,增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酰苷(cAMP)含量,促使鈣離子(Ca2+)通道開放、Ca2+跨膜內(nèi)流增加、心肌收縮力加強(qiáng),而發(fā)揮正性肌力作用。但在嚴(yán)重心力衰竭時(shí),常有明顯的β受體下調(diào),多巴胺易產(chǎn)生耐藥,從而影響療效[4]。米力農(nóng)為第2代磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ(PDE-Ⅲ),它經(jīng)β受體旁道途徑起效,通過選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)PDE-Ⅲ,增加細(xì)胞內(nèi)cAMP含量,促進(jìn)Ca2+內(nèi)流,使心肌細(xì)胞漿內(nèi)的Ca2+濃度增高,從而增強(qiáng)心肌收縮力,降低心肌前后負(fù)荷。

本研究顯示觀察組在治療后 LVEF、LVSF升高;房室瓣E/A值較治療前增加(P<0.05),而HR無明顯變化,說明米力農(nóng)具有正性肌力和降低肺動(dòng)脈壓力、增加體循環(huán)血流量、減少肺循環(huán)淤血、增加心排出量的作用,同時(shí)不影響HR及血壓,因此兩藥合用在心功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)方面優(yōu)于單用多巴胺組,與文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]相符。對(duì)照組多巴胺治療雖有一定的療效,但在臨床癥狀改善時(shí)間、心功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)方面,與觀察組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且米力農(nóng)聯(lián)合多巴胺治療的心力衰竭患兒,見效快,臨床癥狀改善的時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),表明對(duì)于急性重癥心力衰竭,難治性心力衰竭,米力農(nóng)+多巴胺治療不失為一種好的選擇,可有效降低患兒家庭的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,減少住院時(shí)間,節(jié)約醫(yī)療資源。有報(bào)道稱使用米力農(nóng)發(fā)生毒副反應(yīng),如:血壓下降、血小板減少和室性心律失常等,可能與大劑量、長期使用有關(guān)[7]。但在本研究中所有病例均未發(fā)現(xiàn)明顯副反應(yīng),說明短期、小劑量使用米力農(nóng)較為安全,副反應(yīng)少,療效可靠。

血漿腦利鈉肽最初在豬腦中被發(fā)現(xiàn),故命名為腦利鈉肽。它是一種多肽類激素,是鈉利尿肽家族中的主要成員,可調(diào)節(jié)心血管功能。在正常生理狀況下,心房、心室分泌少量的腦利鈉肽。在心室超負(fù)荷情況下,快速誘導(dǎo)心室心肌細(xì)胞腦利鈉肽基因表達(dá),合成含76個(gè)氨基酸的氨基末端腦鈉尿肽激素原和32個(gè)氨基酸的具有生物活性的腦利鈉肽,從而導(dǎo)致血漿腦利鈉肽水平升高[8]。研究證實(shí)腦利鈉肽血漿水平是評(píng)價(jià)心力衰竭的病情和預(yù)后的一項(xiàng)良好的敏感指標(biāo)[9]。本研究表明,在治療前,兩組患兒腦鈉素均明顯升高,提示有心功能損害,而在治療后下降明顯,從而進(jìn)一步表明腦鈉素可作為檢測心臟功能的有效指標(biāo)。這與國內(nèi)外研究[9,10]相同。觀察組在治療后腦鈉素下降顯著優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)合心臟彩超檢查,提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,米力農(nóng)+多巴胺治療兒童急性心力衰竭優(yōu)于多巴胺。

綜上所述,米力農(nóng)+多巴胺治療兒童急性心力衰竭療效明顯,安全可靠,無明顯毒副反應(yīng),是臨床醫(yī)生治療兒童急性心力衰竭又一良好選擇。而腦鈉素檢測可有助于早期發(fā)現(xiàn)心功能受損,早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭,且在治療好轉(zhuǎn)后濃度降低,成為反映心功能狀況的重要指標(biāo)之一。

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